For klinikkerne er tandresorptioner hos hunde og katte en frustrerende sygdom, der forekommer hos cirka halvdelen af alle katte og omkring hver femte hund, mest blandt de ældre dyr.
Hvad er tandresorptioner (TR)?
Tandresorptioner (TR) er på de permanente tænder en patologisk proces, hvor tandsubstans (cementum, dentin og emalje) nedbrydes.
Hos mælketænder findes en normalfysiologisk tandresorption, hvor mælketændernes rødder i forbindelse med tandskiftet resorberes af odontoclastiske celler, hvorefter kronerne fældes, inden de permanente tænder bryder frem.
Odontoclastiske celler stammer fra cirkulerende stamceller, der differentierer til denne makrofag-type i pulpa (interne resorptioner)
eller i det periodontale ligament (eksterne resorptioner).
Balancen, der tillader de odontoclastiske celler, en begrænset ”opryddende” funktion på permanente tænder uden at udvikle patologisk resorption, kontrolleres bl.a. af de mesenchymale odontoblastere (i pulpa) og cementoblastere (ved det periodontale ligament).
På tandrødderne findes (efter endt tandfrembrud) cementoblastere i cementumlaget på den apikale trediedel, mens den cervikale del af rødderne (den acellulære del) er uden cementoblastere.
Dette er sandsynligvis medvirkende årsag til, at odontoclastiske resorptioner oftest ses i den cervikale del af tandrødderne
(”Neck-Lesions”). Inflammation og infektion kan også medføre en resorption af tandsubstans. Denne nedbrydning skyldes toksiner fra bakterier, inflammatoriske mediatorer og makrofager. I et sådant infektiøst/inflammatorisk fokus pågår en kamp mellem kroppens immunforsvar og eksterne patogener. Denne lokale krig medfører tab af (uskyldigt) væv i området, bløddele, knoglevæv og tandsubstans.
Hvad er den kliniske betydning af TR?
I klinikken er TR en frustrerende sygdom. Der er gennem tiden lavet en del undersøgelser af forekomsten (mere på kat end
på hund), og samlet set kan man sige, at:
- TR forekommer hos omkring 20 procent af hunde og 50
procent af katte. - Hyppigheden stiger med alderen.
- Der er ikke påvist race- eller kønsmæssig prædisposition.
- TR er ikke arvelig, men kronisk periodontal inflammation kan
disponere for udviklingen af TR.
Da TR i udgangspunktet angriber rødderne, kan det være svært at erkende TR ved klinisk inspektion. Det kræver en grundig sondering
og tandrøntgen at stille den eksakte diagnose.
Ikke alle typer af TR medfører smerter. Derfor er det heller ikke alle typer TR, der kræver umiddelbar behandling. Ved nogle typer TR vil man blot anbefale, at tænderne monitoreres med regelmæssige eftersyn, indtil et inflammatorisk respons retfærdiggør behandling.
For at kunne tilrettelægge den optimale behandling, giver det god mening at inddele TR i to hovedgrupper, de inflammatoriske og de non-inflammatoriske.
De inflammatoriske TR
Gruppen af inflammatoriske TR omfatter de periferale inflammatoriske resorptive reaktioner (PIRR), der er kendetegnet ved,
at odontoklastiske celler angriber tandrødderne (ofte cervikalt) under udvikling af et inflammatorisk respons. PIRR er den type TR, vi klinisk kender fra mange af kattens TR, der tidligere blev kaldt Neck-Lesions eller FORL (Feline Odontoclastic Resorptive Lesions).
En anden type inflammatoriske TR er de eksterne inflammatoriske resorptive reaktioner (EIRR), der ses ved infektion omkring tanden. For eksempel ved kraftig periodontal sygdom eller ved komplicerede frakturer, hvor bakterier migrerer periapikalt og forårsager en infektiøs resorption af apex og alveolen omkring.
PIRR og EIRR kræver normalt ekstraktion af de angrebne tænder.
Den sidste type af de inflammatoriske TR er den interne resorption, hvor resorptionen af dentin finder sted fra pulpahulen. De interne resorptioner forekommer i forbindelse med en pulpitis. Denne pulpitis kan være reversibel eller irreversibel. Mens en pulpitis er aktiv, vil den være smertefuld, og er der tale om en irreversibel pulpitis, vil den ende med nekrose af pulpa. I så fald vil man anbefale en rodbehandling eller ekstraktion.
Pulpitten opstår som følge af et traume på tanden (fysisk/ termisk) eller ved hæmatogen spredning af inflammatoriske mediatorer (eller bakterier). De kliniske implikationer af en intern resorption er vanskelige at vurdere, og disse patienter bør derfor monitoreres for en udvikling af sygdommen.
De non-inflammatoriske TR
Der vil gennem livet foregå et naturligt ”turn-over” af celler i kroppen, således også omkring tænderne. Emaljen, en del af dentinen og cementum-laget cervikalt er permanente og erstattes ikke. Cementum-laget i den apikale del af tandrødderne indeholder cementoblastere og kan derfor danne cementum gennem hele livet. Det kan for eksempel erkendes ved tænder, som danner ekstra cementum omkring apex – hypercementosis – der kan ses ved vedvarende mekanisk påvirkning af en tand.
Der kan også ses en øget osteoid dannelse omkring apices. Det sker, når osteoblastere danner alveole omkring apex uden at tanden resorberes. Dette medfører en langsom extrusion af tanden. Processen kan pågå i årevis uden inflammation og ses bl.a. ved de maxillære caninii på katte, som får ”lange hjørnetænder”. Denne hyperextrusion ses som en undergruppe af de non-inflammatoriske TR. Klinisk vil man efterlade tænderne, indtil det nedsatte fæste i alveolen medfører løshed og deraf inflammation. På det tidspunkt vil man så ekstrahere tænderne.
Tandresorptioner
Inflammatoriske
-
-
-
-
-
-
-
-
- Periferale inflammatoriske resorptive reaktioner (PIRR)
- Eksterne inflammatoriske resorptive reaktioner (EIRR)
- Interne resorptioner
-
-
-
-
-
-
-
Non-inflammatoriske
-
-
-
-
-
-
-
-
- Erstatningsresorptioner
- Overfladeresorptioner
-
-
-
-
-
-
-
Det periodontale ligament fungerer som en barriere mellem tand (cementum) og knogle (alveole). Hvis det periodontale ligament forsvinder – pga. traume, der medfører lokal ankylose eller den aldersbetingede forsnævring af ligamentet – kan kroppen begynde en nedbrydning af cementum og dentin, der så i stedet erstattes af en substans, der minder om knogle (”bone-cementum-like tissue”). Denne type TR kaldes erstatnings-resorption (”replacement-resorption”). Erstatningsresorption ses også idiopatisk hos ikkegamle dyr. Reaktionen antages at være uden smerter og monitoreres. Hvis reaktionen bliver så fremskreden, at den bevæger sig op i kronen, kan det initiere et inflammatorisk respons og vil så kræve behandling. Behandlingen vil typisk være ekstraktion ved coronal amputation, da roden er resorberet.
En anden type non-inflammatorisk TR er den såkaldte overfladeresorption (”surface-resorption”). Det er min fornemmelse (uden at jeg har evidens herfor) at den primært angriber præmolare og hyppigt retrievere. Reaktionen angriber den midterste og cervikale del af roden, men sjældent den cellulære cemuntum apikalt.
Periodontalspalten forbliver radiologisk intakt (om end snæver), mens rødderne får et ”muse-gnavet” udseende. Overflade-resorption antages at være helt uden klinisk betydning i de tidlige stadier. Efterhånden som resorptionen nedbryder mere og mere af roden, vil denne dog svækkes og der kommer små frakturer af roden (ofte i cervikalområdet), som initierer et inflammatorisk respons i området. På dette tidspunkt anbefales behandling (ekstraktion).
Håndtering af TR i klinikken
Alle patienter til tandbehandling bør få foretaget tandrøntgen af alle tænder. Det gælder for både hunde og katte.
På grundlag af disse røntgenbilleder – og sammenholdt med klinisk inspektion og sondering – registreres alle TR. Inflammatoriske TR behandles umiddelbart (interne resorptioner kan monitoreres). De non-inflammatoriske TR monitoreres.
På TandDyreklinikken oplever vi mange patienter, som lever det meste af livet med TR uden, at det kræver behandling af tænderne.
På ældre patienter vil der helt naturligt være en forsnævring af det periodontale ligament. I sidste ende fører det til ankylose og en efterfølgende erstatnings-resorption. Det er vanskeligt at erkende, hvor grænsen mellem ankylose og TR går, men vurderingen skal gå på, om der ser ud til – klinisk og på røntgenbillederne – at der udvikles inflammation. Når der er inflammation, skal tænderne behandles – oftest med ekstraktion.
