Opdateret viden om dermatologisk, diagnostik og behandling.
På Hudklinik for hund og kat møder vi dagligt patienter med en bred vifte af hudproblemer. Nogle tilstande er velkendte og hyppigt forekommende, mens andre er mere komplekse og kræver en mere specialiseret tilgang til diagnostik og behandling.
For at sikre, at vi altid kan tilbyde vores patienter den bedst mulige udredning og behandling, prioriterer vi efteruddannelse højt. Vi deltager derfor løbende i kurser og kongresser – både i Danmark og i udlandet – for at holde os ajour med de nyeste behandlingsmetoder og diagnostiske muligheder inden for dermatologi.
Her følger et uddrag af kurset ’ESVD Therapeutic Workshop’, som jeg i marts 2025 deltog i.
Autoimmune hudsygdomme – differentiering og behandling
Differentiering af autoimmune hudsygdomme (AISD) er ofte kompleks og kræver histopatologisk undersøgelse af hudbiopsi. Tidlig diagnostik og behandling kan signifikant forbedre patientens livskvalitet.
Disse sygdomme er kroniske og kræver livslang, medicinsk behandling. Ofte er multimodal terapi nødvendig, og løbende monitorering er essentiel for at optimere behandlingseffekten og minimere bivirkninger. Regelmæssig kontrol for bakterielle og mykotiske infektioner er afgørende, da immunsuppressiv behandling nedsætter patientens immunforsvar. AISD kan overordnet inddeles i antistofmedierede og cellemedierede sygdomme.
Ved antistofmedierede sygdomme producerer B-celler autoantistoffer mod kroppens egne strukturer, for eksempel desmosomer. Dette ses ved sygdomme som pemphigus foliaceus (PF), se figur 1 og 3, pemphigus vulgaris (PV) og andre bulløse dermatoser.
Forstyrrelse af desmosomfunktion medfører acantolyse, hvor keratinocytter løsner sig fra hinanden, se figur 2.
Ved T-cellemedierede sygdomme angriber cytotoksiske Tceller hudens strukturer direkte. Eksempler inkluderer keratinocytter i lupus erythematosus (CLE, SCLE). I andre T-cellemedierede sygdomme – såsom vitiligo og sebaceøs adenitis – rammes henholdsvis melanocytter og talgkirtler, se figur 4 og 5 som er en sebakøs adenitis patient.
Behandlingsstrategi
1. Præcis diagnose: Biopsi, cytologi og eventuelt PARR (PCR for antigenreceptor-rearrangement) for at bekræfte T-celle-klonalitet.
2. Hurtig sygdomskontrol: Ofte med glukokortikoider (GC), som har peak-effekt efter cirka halvanden time.
3. Steroidbesparende terapi og gradvis overgang til monoterapi.
4. Tæt monitorering og grundig ejerinformation.
5. Vær opmærksom på, at aldersrelateret nedsættelse af immunsystemets funktion (immunosenescence) øger risikoen for infektioner ved standarddoser af immunsuppressiv medicin.
Behandlingsmuligheder for AISD Immunmodulerende lægemidler (for eksempel oclacitinib) regulerer eller dæmper immunsystemets aktivitet, mens immunsuppressiva (for eksempel glukokortikoider) i højere grad undertrykker immunresponsen.
Valg af præparat afhænger af sygdomstype, sværhedsgrad, individets tolerance og risiko for bivirkninger. Kombinationsterapi anvendes ofte for at opnå bedre langtidskontrol og reducere bivirkninger.
Glucocorticoider (GC) er førstevalg, men kombineres ofte med andre midler for at opnå bedre langtidskontrol og færre bivirkninger. Effekten afhænger af vævssensitivitet og dosering.
Hos små hunde og katte doseres der efter kropsvægt. Det er muligt hos store hunde at dosere ud fra kropsoverflade, hvilket vi endnu ikke praktisere hos os.
Bivirkninger er velkendte og inkluderer PU/PD, hypertension, adfærdsændringer, mavesår, alopeci, calcinotis cutis og øget infektionsrisiko.
2. Oclacitinib (Apoquel®) anvendes offlabel ved blandt andet pemfigus foliaceus (PF), sebakøs adenitis (SA) og vasculitis. Som monoterapi kræver det en høj dosis 0,7–1 mg/kg 2 gange daglig (BID), og der bør monitoreres regelmæssigt med blodprøve med henblik på cytopeni.
Dosis bør reduceres, når sygdommen er under kontrol. I kombination med GC kan oclacitanib dosis reduceres til 0,6mg/kg BID. Bivirkninger inkluderer aggressivitet, cytopeni, infektion og tumorudvikling. Ikke anbefalet til kat, men kan overvejes som sidste udvej efter udelukkelse af FIV, FeLV og toxoplasmose. Anbefalet dosis: 0,6 mg/kg BID.
3. Ilunocitinib (Zenrelia®) er et nyt produkt, som minder om oclacitanib. Dosis kan ikke øges på grund af manglende selektivitet af JAX1/JAX2. Godkendt til behandling af atopisk dermatitis; AISD-behandling vil være off-label. Forventes introduceret til efteråret i Danmark.
4. Atinvicitinib (Numelvi®) er et helt nyt produkt, som også minder om oclacitanib. Det er en andengenerations JAK1-hæmmer. Godkendt til behandling af atopisk dermatitis; AISD-behandling vil være off-label. Er delvis på markedet allerede i DK.
5. Ciclosporins effekt opnås først efter fire til seks uger. Kombination med GC anbefales initialt, herefter kan ciclosporin anvendes som monoterapi. Dosis er 5–7 mg/kg, en gang daglig (SID) hos hund, og nogle studier(1) viser at effekten kan være dosis-afhængig. Dosis for kat er 7 mg/kg SID, og det anbefales at lave FIV/FeLV- og toxoplasmose-screening inden behandling. Interaktioner med andre lægemidler bør vurderes i de enkelte tilfælde. Bivirkninger er oftest gastrointestinale (GI) problemer, gingival hyperplasi og infektioner (herunder svampeinfektioner ved høje doser).
6. Azathioprin er et ældre præparat – der benyttes især i kombination med GC. Dosis er 2 mg/kg SID. Efter fire til seks uger kan GC nedtrappes, og azathioprin dosis kan eventuelt reduceres. Kontraindiceret hos kat. Bivirkningerne kan være levertoksicitet, og cytopeni som ofte er reversibelt ved dosisreduktion eller seponering.
7. Mycophenolat mofetil (MPA) har bedst effekt i kombination med GC. Bivirkningerne er GI-problemer.
8. Leflunomid kan anvendes som alternativ, men der er begrænset informationer om dette produkt. Dosis ligger på cirka 2-4 mg/kg og har en lang halveringstid på 21 timer hos hund og 60 timer hos kat. Bivirkninger er anæmi og anoreksi.
9. Chlorambucil benyttes sjældent, dog anvendes det primært til kat. Har en langsomindsættende effekt (cirka 10-14 dg), og bivirkningerne er GI-problemer. Ved antistofmedierede sygdomme kan intravenøse immunoglobuliner (IVIG) anvendes som en hurtigtvirkende behandling, idet de på cirka tre uger kan neutralisere patientens autoantistoffer.
IVIG er derfor et potentielt egnet produkt til akutte hudsygdomme, såsom toxic epidermal necrolysis (TEN) / Stevens-Johnson-syndrom. Begrænsninger inkluderer høj pris og manglende dokumentation for effektivitet som monoterapi, hvilket gør det utilgængeligt i almindelig praksis.
Plasmaudskiftning (TPE), hvor blod filtreres og returneres til patienten, og immunadsorption (IA), hvor filtreringen er mere selektiv, repræsenterer lovende procedurer. Disse behandlinger er dog dyrere og på nuværende tidspunkt ikke tilgængelige i klinisk praksis.
Bruton’s tyrosine kinase (Btk) er et signalmolekyle i B-celler, der regulerer deres overlevelse. Studier af Btk-hæmmere er stadig begrænsede, og yderligere forskning er nødvendig, før de kan blive klinisk tilgængelige.
Infektion og topikal behandling
Topikal behandling med for eksempel klorhexidin eller benzoylperoxid er ved overfladiske pyodermier ofte lige så effektiv som systemisk antibiotikaterapi, se figur 7.
Benzoylperoxid er keratolytisk, ødelægger cellemembranen, har aktivitet mod biofilm og åbner hårfolliklerne, hvilket øger muligheden for at fjerne debris og bakterier. Klorhexidin virker ligeledes ved at skade cellemembranen og har veldokumenteret effekt mod overfladiske pyodermier. Behandlingen kræver dog daglig anvendelse, idet residualeffekten primært findes på hårstråene og ikke i hårfolliklerne, hvor bakterierne opholder sig.
Klorhexidin anses som mere effektivt end benzoylperoxid ved overfladiske pyodermier. Der er ingen tegn på udvikling af resistens over for klorhexidinshampooer. Resistens er kun rapporteret ved koncentrationer cirka ti gange højere end
de produkter, der aktuelt er tilgængelige på markedet.
Hypoklorit er endnu ikke undersøgt i randomiserede studier, og effekten kan derfor ikke dokumenteres på nuværende tidspunkt. MRSP kan i visse tilfælde være følsom over for kombinationen af methylenblåt og fototerapi, men evidensgrundlaget er fortsat begrænset.
Mupirocin kan anvendes ved felin akne samt infektioner med MRSA/MRSP, hvor anden topikal behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt.
Adfærd og håndtering i dermatologisk praksis
Dermatologiske undersøgelser kan være betydeligt stressende for mange dyr, og der kræves ofte flere indledende konsultationer, før en behandlingsplan kan fastlægges. Forløbet vil typisk inkludere regelmæssige kontrolbesøg, idet der oftest er tale om patienter med kroniske dermatologiske lidelser.
Forhåndsmedicinering (for eksempel benzodiazepiner), skånsom håndtering samt etablering af positive associationer (for eksempel godbidder på gulvet) er centrale elementer i håndteringen. Benzodiazepiner foretrækkes hyppigt frem for tasipimidin (Tessie®), da førstnævnte inducerer anterograd amnesi, hvilket kan være en fordel ved gentagne klinikbesøg.
Til katte kan pregabalin (Bonqat®) med fordel anvendes, idet præparatet viser god effekt hos visse individer. Enkle tiltag, såsom at lægge et håndklæde over katten, når låget på transportkassen fjernes, kan ligeledes reducere stressniveauet. Kan katten ikke se
omgivelserne, vil den ofte opfatte situationen som mindre truende.
Hos hunde kan madmotivation i visse tilfælde overtrumfe frygt, smerte og frustration. Katte er derimod mere selektive og spiser som regel kun, når de er reelt sultne, hvilket gør dem vanskeligere at motivere med foderbelønninger.
Hovedregionen er et særligt sensitivt område, og mange usikre dyr bryder sig ikke om berøring der. Arbejde med positiv forstærkning – både i hjemmet og på klinikken – er derfor essentielt. Hunde bør sove 14-18 timer i døgnet, men mange opnår ikke dette søvnbehov. Utilstrækkelig søvn kan medføre mangelfuld bearbejdning af følelsesmæssige oplevelser, idet de mister vigtig REM-søvn.
Ved recidiv eller utilstrækkeligt behandlingsrespons på dermatologiske tilstande bør adfærdsmæssige faktorer altid inddrages i den diagnostiske og terapeutiske vurdering. Stress har en veldokumenteret negativ effekt på både immunforsvar og sårheling, og det kan dermed bidrage til en ond cirkel af forværring.
Moderne behandling kræver helhedsorienteret tilgang
Behandlingen af immunmedierede hudsygdomme og infektiøse dermatologiske tilstande stiller i dag høje krav til den behandlende dyrlæge. En præcis og struktureret diagnostisk tilgang er afgørende – men det er ikke nok i sig selv. Effektiv behandling
forudsætter ofte en multimodal strategi, hvor farmakologisk behandling kombineres med støttebehandling, livsstilsjusteringer og målrettet ejeruddannelse.
Samtidig er det nødvendigt at tage højde for patientens adfærd og mentale trivsel, da mange hudsygdomme er kroniske og kan påvirke dyrets velbefindende i høj grad. Ejerens forståelse for sygdommens karakter og behandlingens kompleksitet spiller en central rolle for forløbets succes og patientens livskvalitet. Indtil nye teknologier bliver mere bredt tilgængelige, må vi fortsat fokusere på individuel, tilpasset behandling og et tæt samarbejde med ejer. Faktorer, der fortsat er vigtige elementer i en succesfuld
dermatologisk behandling.
