Dyrlægen

Specielle dentale røntgenteknikker

Beskrivelse og indikation for anvendelse af den extraorale røntgenteknik af maxillen på kat og dobbelt vinkelhalveringsrøntgenteknik af mandiblen på hund.

Af Peter Christian Strøm Dyrlæge, Dipl. AVDC, Dipl. EVDC, Specialist i Odontologi & Oral Kirurgi for Dyr. Specialistdyrehospitalet.

Radiologi har været det primære valg for diagnostisk billedmodalitet siden dets første medicinske anvendelse i det 21. århundrede. Dental røntgen udgør en essentiel del af en grundig oral eksamination, og radiologiske fund konstituerer et nøgleelement i den endelige diagnose, beslutningstagning og behandlingsplanlægning af tandpatienter i smådyrspraksis.

Dental røntgen betragtes som en del af ”standard of care” ved tandbehandling af hunde og katte. Røntgen er centralt for identificering og dokumentation af graden og udbredelsen af tandlidelser og andre sygdomstilstande i mundhulen. Dette alene er med til at understrege den kritiske rolle, røntgenbilleder spiller i tandbehandling af mindre husdyr.

 

Fuldmundsrøntgenstatus

Selektive røntgenoptagelser ud fra kliniske fund, hvor man forventer at finde patologi, i stedet for en fuldmundsrøntgenundersøgelse giver et potentielt ukomplet sygdomsbillede, hvor patologi og sygdomsudbredelse nemt kan overses. Undtagelsesvis ekskludering af fuldmundsrøntgen kan eksempelvis skyldes kundens modvilje/fravalg grundet øget omkostning ved behandlingen. Det er derfor centralt – og en del af dyrlægens opgave – at kommunikere vigtigheden af denne diagnostik overfor dyreejeren.

To undersøgelser har påvist betydningen af fuldmundsrøntgenstatus på hunde og katte. Vurdering af den kliniske værdi af røntgenbilleder i disse undersøgelser antyder, at det diagnostiske udbytte af fuldmundsrøntgenstatus af hunde og katte er høj.

Hos næsten 75 procent af hunde, og størsteparten af katte, gav fuldmundsrøntgenbilleder af områder med kliniske fund på tandsygdom yderligere klinisk nyttige eller vigtige oplysninger. Røntgenoptagelse af områder uden kliniske tegn på tandsygdom demonstrerede tilfældige fund hos 4,8 procent af katte og 41,7 procent af hunde samt fund af kliniske, vigtige læsioner hos 41,7 procent af katte og 27,8 procent af hunde.

Ydermere viste studierne, at ældre patienter drager tydelig større fordel af fuldmundsrøntgenstatus, end yngre hunde gør. Desuden synes tilfældige fund at være mere almindeligt hos større hunde.

Resultatet af disse to undersøgelser indikerer, at rutinemæssig udførelse af præoperativ fuldmundsrøntgenstatus af førstegangspatienter (hund og kat) er fuldt berettiget og burde være en standardanbefaling til alle dyreejere, der skal have deres kæledyr til tandbehandling.

 

Røntgenteknik og kvalitet

”Gold standard” for alle diagnostiske billedmodaliteter er præcision og nøjagtighed i at genskabe en så nær anatomisk korrekt repræsentation af den afbildede struktur. Diagnostisk kvalitet og anvendelighed af dentale røntgenbilleder er påvirket af mange faktorer, herunder:

  • Positionering af patienten
  • Valg af røntgenteknik
  • Eksponeringstid
  • Kvaliteten af softwarehåndtering (digital røntgen)

De radiologiske tegn på tidlig tandsygdom er subtile og kan nemt overses, hvis positionering, eksponering og softwarehåndtering ikke er optimale. Kvaliteten af dentale røntgenoptagelser kan optimeres ved at følge verificerede standardprotokoller.

 

Parallel versus vinkelhalveringsrøntgenteknik

To hovedteknikker, der bliver anvendt i veterinær dental radiologi, er parallelteknikken og vinkelhalveringsteknikken (Figur 1). I den parallelle teknik er tandens lange akse parallel med filmen/ sensoren og vinkelret på røntgenstrålen. Dette er den foretrukne røntgenteknik, men det er vanskeligt at anvende denne teknik på alle tænder på grund af mundhulens morfologi. Teknikken kan kun anvendes på hundens og kattens sidste mandibulære præmolarer og molarer.

Figur 1: Parallelteknik. Tegnet af Jonas Enarsson.

 

Figur 1: Halveringsvinkelteknik. Tegnet af Jonas Enarsson.

 

Når det ikke er muligt at placere filmen parallelt med tanden og vinkelret på røntgenstrålen, anvendes vinkelhalveringsteknikken. Røntgenstrålen er rettet vinkelret på linjen, der gennemskærer vinklen dannet af filmen/sensoren og tandens lange akse. Dermed er det opnåede røntgenbillede hverken aflangt eller forkortet. (Figur 2 og 3).

Figur 2: Computergenereret illustration af intraoral vinkelhalveringsrøntgenteknik af den venstre maxillære hjørnetand (204: Triadan-system). Den lilla streg viser vinklen på hjørnetanden. Den grønne streg viser halveringslinjen af hjørnetanden og røntgenpladen i munden.

 

Figur 3: Intraoralt lateral vinkelhalveringsteknik/røntgenoptagelse af den venstre maxillære hjørnetand (204).

 

Ekstraorale røntgenbillede af maxillen på kat: Nær-parallelteknik

Dentale røntgenoptagelser tages typisk ved placering af filmen/sensoren intraoralt, dog med en enkelt undtagelse. En del klinikere foretrækker en ekstraoral teknik af katten ved røntgenundersøgelse af de maxillære præmolarer/molarer. Superimpositionering af kindbuen (arcus zygomaticus) og de maxillære præmolarer forekommer almindeligvis ved brug af den intraorale teknik på dette område på katten. For at undgå denne problematik anbefales denne specielle nær-parallelteknik (Figur 4).

Figur 4: Extraorale nær-parallel-røntgenbilleder af højre maxillære præmolarer og molar i en syvårig kat (venstre billede). Intraoral teknik som viser de samme tænder på det extraorale billede (højre billede). Den grønne, stiplede linje viser superimposition af kindbuen på det intraorale billede (højre side).

 

Med katten positioneret i sideleje placeres sensoren eller røntgenpladen under hovedet (under den side, du vil røntgenundersøge) med munden åbnet.

  • Åben kattens mund med en tilpasset plastiksprøjte. INGEN FJEDRET MUNDSPÆRRE, da det kan give okklussion af den maxillære arterie og forårsage midlertidig eller i værste fald permanent blindhed. Placér sensor eller røntgenplade på bordet under kattens hoved, drej hovedet, så rødderne på tænderne, der ønskes afbildet, er parallelle med filmen/sensoren. Støt kattens hoved i denne position med eksempelvis en rulle gazebind eller tape under hagen, så tænderne er parallelle med filmen/sensoren (Figur 5).
  • Spidsen af kronerne på kindtænderne skal positioneres langs kanten af filmen, således at størsteparten af filmen/ sensoren er dorsalt for kattens overkæbe. Vær sikker på at placere filmen/ sensoren rostralt nok til at inkludere den anden præmolar.
  • Eventuelt kan en eller to “2X2” gazebind lægges under den rostrale del af filmen/sensoren for at løfte den op og tættere på kattens ansigt (undgå bøjning, hvis en røntgenplade anvendes). • Forsøg forsigtigt at få endotrakealtuben placeret ventralt og mod mandiblen, væk fra den maxillære kvadrant, der skal tages røntgenbillede af.
  • Visualisér en imaginær linje, som falder præcist på spidsen af kronerne på tænderne nærmest filmen. Kontrollér, at røntgenstrålen bliver rettet forbi den ipsilaterale maxillære kvadrant (nær-parallel til imaginære linje). Match den imaginære linje med den centrale røntgenstråle på røntgencylinderen (Figur 6).
  • Bring cylinderen så tæt som muligt på kattens overkæbe. Filmen er centreret inden i omkredsen af røntgencylinderen.
Figur 5: Fuldmundsrøntgenstatus af hund.

 

Figur 6. Fuldmundsrøntgenstatus af kat.

 

Intraorale laterale røntgenbillede af de mandibulære hjørnetænder – “Dobbelt” vinkelhalveringsteknik

Den foretrukne røntgenteknik af de mandibulære hjørnetænder hos mellemstore og store hunderacer afviger ligeledes fra standarden. Her kan det ofte være nødvendigt at halvere vinkelhalveringslinjen (dobbelt vinkelhalveringsteknik) for at få et uobstrueret billede af tandens rodspids (apex) og undgå superimpositionering (som ved den extraorale røntgenteknik hos katte) (Figur 7).

Figur 7: Intraorale laterale røntgenbilleder af den højre mandibulære hjørnetand – “dobbelt” vinkelhalveringsteknik (øverste billede). Nederst røntgenbillede er af den samme hund og tand, men med en vinkelhalveringsteknik. Superimpositionering af symfysen kan ses dække over dele af roden (*).

Et mere skråt (oblique) okklusalt billede er også muligt, men fortrinsvis anbefales det at opnå en lateral røntgenoptagelse med den ovennævnte teknik, da det er påvist, at laterale røntgenbilleder af hjørnetænderne hos hund og kat er bedre end okklusale røntgenoptagelser for vurderingen af periodontal status, periapikal- og rodmorfologi.

Følgende beskrivelse af den specielle røntgenteknik af hundens mandibulære hjørnetænder er baseret på hundens anbringelse i rygleje. Den kan ændres, hvis sideleje foretrækkes.

  • Åben munden og placér en røntgenplade/sensor mellem hjørnetændernes krone og tungen. Begge hjørnetænders kronespidser skal røre filmen nær kanten, så det tillader den maksimale udnyttelse af filmen/sensoren.
  • Anbring hundens hoved, så filmen vil være i niveau med behandlingsbordet.
  • Se fra en rostral vinkel på hunden og ind i munden, visualisér en vinkel mellem den lange akse af roden på den mandibulære hjørnetand og filmen/sensoren.
  • Vinklen halveres med en imaginær linje.
  • Den centrale røntgenstråle placeres vinkelret på den imaginære vinkelhalveringslinje for små hunde, hvis de ikke har en for smal rostral mandibel. Til mellemstore og store hunde vil den centrale røntgenstråle skulle fastsættes et par grader højere end den normale vinkelhalveringslinje (halvering af vinkelhalveringslinjen: “Dobbelt vinkelhalveringsteknik”) for at forhindre superimposition af hjørnetandens rod (apex) over symfysen (Figur 8).
  • Den vandrette retning af røntgenstrålen skal være vinkelret på det sagittale plan af hovedet.
  • Bring røntgencylinderen så tæt som muligt på hundens underkæbe for at sikre, at hele længden af hjørnetanden er inkluderet.
  • Filmen bør være centreret inden i omkredsen af røntgencylinderen.

Bemærk, at dette er en sand retvinklet projektion af hundens tand. Røntgenstrålen er vinkelret på sagittalplanet af hovedet; det er ikke et skråt (oblique) røntgenbillede.

Figur 8: Billede af ”dobbelt” vinkelhalveringsteknikken.

 

Orientering og montering af dentale røntgenoptagelser

Tolkning af de radiologiske optagelser starter med en korrekt visning og montering af røntgenbillederne. Ved de fleste patientundersøgelser tages en fuldmundsrøntgenstatus præoperativt; individuelle røntgenoptagelser udføres normalt kun under specifikke omstændigheder (eksempelvis under/efter operationen eller til opfølgende undersøgelser af individuelle tænder).

For en orientering og opsætning af fuldmundsrøntgenstatus af hund og kat, se venligst Figur 9 og 10.

Figur 9: Fuldmundsrøntgenstatus af en hund, arrangeret i en labial monteringsramme.

 

Figur 10: Fuldmundsrøntgenstatus af en kat, arrangeret i en labial monteringsramme.

En fuldmundsrøntgenstatus på kat består normalt af 10-12 røntgenoptagelser, alt afhængig af valg af røntgenreceptorsystem ((sensor (DR) versus røntgen fosforplader (CR)) (Figur 10).

Det samlede antal røntgenoptagelser på hunden kan variere fra 10-20 optagelser og er ligeledes afhængig af hundens størrelse og valg af røntgensystem.

Uanset race og dyreart vises og monteres dentale røntgenoptagelser altid på en labial monteringsramme (Figur 9). En røntgenramme (monteringsramme) har til formål at organisere og give en hurtig oversigt over patientens status. Derudover organiseres røntgenbillederne i rammen således:

  • Maxillære røntgenoptagelser vises på den øverste halvdel af undersøgelsen.
  • Mandibulære røntgenbilleder i den nederste halvdel.
  • Røntgenbilleder af patientens højre side monteres til venstre (rostral til kaudal retning fra midtlinjen af ansigtet).
  • Røntgenbilleder af patientens venstre side monteres til højre på rammen (rostral til kaudal retning fra midtlinjen af ansigtet).

Når fuldmundsrøntgenstatus er monteret korrekt, er røntgenoptagelserne klar til en initial gennemgang. Det er normalt, og en klar anbefaling, at røntgenbilleder gennemgås to gange. Den første gennemgang finder sted under første stadie af behandlingsplanlægningen, normalt mens patienten ligger under generel anæstesi. Det ideelle tidspunkt til gennemgang af røntgenstatus er efter en komplet udfyldelse af et fyldestgørende tandkort. Alt imens patienten modtager fuldstændig periodontal ultralydsdepuration (sub- og supragingivalt, med/ uden manuel curretage, samt polering) og inden eventuelt kirurgisk indgreb for at undgå unødvendigt tidsspild under narkosen.

Den indledende røntgenundersøgelses gennemgang skal altid udføres med udgangspunkt i de kliniske fund. Derefter kan eventuelle incidentale fund vurderes. Det vigtigste er at have en systematisk tilgang til læsning og tolkning af røntgenbillederne. Det gør det muligt for dyrlægen at diagnosticere og be- eller afkræfte tilstedeværelsen af sygdom og ændring af et eventuelt videre behandlingsforløb.

En sidste og mere omhyggelig gennemgang af røntgenoptagelserne anbefales for at gøre det muligt at skrive en detaljeret røntgenrapport, som indarbejdes i patientens medicinske journal. Dette kan gøres efter endt behandling, når patienten ligger til opvågning.

 

Konklusion

Dental røntgenundersøgelse er en yderst essentiel del af diagnostikken af tandsygdomme på vores kæledyr. Forståelse for tandens og ansigtets morfologi på forskellige racer, store som små, brachycefale som dolichocefale, har betydning for valget af den mest optimale diagnostiske billedmodalitet. Den extraorale røntgenteknik af kattens maxillære kindtænder og ”dobbelt” vinkelhalveringsrøntgenteknik af hundens mandibulære hjørnetænder er vigtige at beherske. Begge røntgenteknikker bør være en del af vores standard for tandrøntgenprotokol på alle førstegangspatienter.

 

Referencer

  1. Mettler Jr FA, Bhargavan M, Faulkner K, et al. Radiologic and nuclear medicine studies in the United States and worldwide; Frequency, radiation dose, and comparison with other radiation sources – 1950-2007. Radiology. 2009;253(2):520-531.
  2. Eisner ER. Standard of care in North American small animal dental service. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013; 43:447-469.
  3. Holmstrom SE, Bellows J, Juriga S, et al. 2013 AAHA dental care guidelines for dogs and cats. JAAHA 2013; 49:75-82.
  4. Lommer MJ, Verstraete FJ. Radiographic patterns of periodontitis in cats: 147 cases (1998-1999). JAVMA 2001; 218:230-234.
  5. Verstraete FJ, Kass PH, Terpak CH. Diagnostic value of full-mouth radiography in dogs. Am J Vet Res 1998; 59:686-691.
  6. Verstraete FJ, Kass PH, Terpak CH. Diagnostic value of full-mouth radiography in cats. Am J Vet Res 1998; 59:692-695.
  7. Lemmons M. Clinical feline dental radiography. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013; 43:533-554.
  8. Tsugawa AJ, Verstraete FJ. How to obtain and interpret periodontal radiographs in dogs. Clin Tech Small Anim Pract 2000; 15:204-210.
  9. Barton-Lamb AL, Martin-Flores M, et al. Evaluation of maxillary arterial blood flow in anesthetized cats with the mouth closed and open. The Veterinary Journal 2013;196: 325–331.
  10. Tsugawa AJ, Verstraete FJ, Kass PH, Gorrel C. Diagnostic value of the lateral and occlusal radiographic views vs. periodontal probing in the assessment of periodontal attachment of the canine teeth in dogs. American Journal of Veterinary Research 2003; 64(3): 255-261.

Annonce

Annonce