Øjets overfladesygdomme

Hvordan diagnosticerer man en patient, der har kliniske tegn på keratoconjunctivitis (sicca), men hvor Schirmers tåretest er normal eller tæt på normal, eller hvor ciclosporin (optimmune®) ikke rigtigt hjælper? Eller patienten med kronisk røde øjne og tåreflåd?

Inden for den humane oftalmologi har man i flere år interesseret sig mere bredt for sygdomme relateret til øjets overflade og ’The Integrated Functional Lacrimal Unit’ (IFLU). Der er derfor også inden for den veterinære oftalmologi kommet større fokus på øjets overflade, tårefilmen og en række sygdomme relateret til dette.

Kort fortalt består det nye i, at man prøver at se mere bredt på de sygdomme, som med mere eller mindre ens klinisk præsentation relaterer sig til øjets overflade, i erkendelse af, at der ofte er tale om et samspil af forskellige faktorer (Figur 1). Det betyder en mere præcis diagnostik, og dermed kan terapien målrettes og prognosen forbedres.

”Tørt øje” er derfor ikke bare Keratoconjunctivitis sicca (KCS) og det samme som en lav Schirmer tåretest (STT), men skal betragtes som en række af sygdomme, som påvirker homeostasen i øjets overflade.

 

Hvad er ’The Integrated Functional Lacrimal Unit’ (IFLU)?

Denne består af øjets overflade (øjenlåg, cornea, conjunctiva med bægerceller og meibomske kirtler), tårekirtlerne og tilhørende innervation.

Hvis en eller flere komponenter i IFLU er kompromitteret, vil det påvirke tårefilmens normale funktion og evne til at beskytte øjets overflade. Dette kan ses som ændringer i sammensætningen og fordelingen mellem de forskellige dele af tårefilmen.

Det medfører symptomer relateret til tårefilmen og giver tørt øje. Figur 2 illustrerer de mange forskellige faktorer, der har betydning for øjets overflade.

Tårerne fordeles over cornea og conjunktiva ved blink, ved bevægelse af det tredje øjenlåg og via tyngdekraften. Tårefilmen er en kompleks trilaminær væskefilm, som er sammensat af et lipidholdigt lag, et vandholdigt lag og et mucinholdigt lag og secerneres af forskellige tåreproducerende kirtler. Den samlede tykkelse af tårefilmen er 8-9 um.

Tårefilmen består af tre lag:

1. Fedtagtige (lipid) lag (ca 0,1 um), der ligger yderst og secerneres af de meibomske kirtler på øjenlågskanten.
2. Det midterste, vandige og største lag (ca 0,7 um), der produceres af tårekirtlen under det øvre øjenlåg og af tårekirtlen i det tredje øjenlåg.
3. Slimagtige (mucin) lag, der ligger inderst (1-2 um) og produceres af bægerceller i conjunctiva.

Den vandige del af tårefilmen sikrer fugtighed og ernæring af øjets overflade, mens lipid- og mucin-lagene i tårefilmen forhindrer tårevæsken i at fordampe og sikrer, at tårefilmen bliver siddende på øjet og ikke ”løber af”.

Dysfunktion af tårefilmen kan inddeles i kvantitative og kvalitative tilstande, som medfører kompromitteret funktion af tårefilmen. Da tårefilmens vandige lag udgør hovedparten af tårefilmens samlede tykkelse, er en nedsat – eller helt fraværende – produktion af dette lag ensbetydende med en kvantitativ dysfunktion. Manglende produktion eller unormale forhold i tårefilmens lipid- eller mucinholdige lag karakteriseres som kvalitative dysfunktioner.

Tårefilm dysfunktion medfører:

• Kronisk inflammation i conjunctiva og cornea s.f.a udtørring og øget friktion.
• Dehydrering og kompromitteret metabolisering af corneale og conjunctivale epithel.
• Sekundære infektioner.
• Øget risiko for ulceration og kan komplicere heling af cornea ulcera.

De symptomer, som den kroniske inflammation medfører, er blandt andet:

• Conjunctivalt erythem og hyperplasi/metaplasia, ses som rødme og hævelse i conjunctiva.
• Hyperkeratinisering af cornea epithel, som medfører fortykkelse af epithelet: Irregulær cornea overflade og grålig/hvidlig uklarhed i cornea (fibrosering).
• Blodkar indvækst i anteriore stroma.
• Indlejring af pigment – pigmentøs keratitis: Mørkfarvning af cornea.
• Degenerative indlejringer af lipider og calcium: Hvidlige krystallinske uklarheder.

Paradoksalt nok kan risikoen for ulceration mindskes på grund af fibrosering og hyperplasi af epithelet.

 

Så KCS er ikke bare KCS, som jeg kender det?

Tørre øjne (KCS) har traditionelt været synonym med en lav tåreproduktion, hvor der måles en lav værdi på Schirmers Tåre Test (STT), og hermed en for lille mængde af tårefilmens vandige del (kvantitativ dysfunktion). Denne type er ofte ”ciclosporin-responsiv” og udgør langt den største del af de tilfælde, vi diagnosticerer med KCS, især ved prædisponerede racer, som cocker spaniel, west highland white terrier, yorkshire terrier, shi-tzu, pekingeser, engelsk bulldog, kinesisk hårløs og mange andre. (Foto 1).

Men KCS/tørt øje kan forekomme på trods af, at tårekirtlerne producerer tilstrækkelig mængde af tårer. Dette ses ved den kvalitative dysfunktion af tårefilmen s.f.a. problemer i lipideller mucin-laget.

Symptomerne er tilbagevendende bindehinde- og hornhindebetændelse, øjenkløe og paradoksalt nok ofte tåreflåd, fordi øjnene er irriterede, og den reflektoriske vandige tåreproduktion stimuleres (Foto 2).

Eller man kan opleve ”non-ciclosporin responsiv” KCS, hvor andre faktorer har afgørende betydning.

Derfor skal årsagen til ”tørt øje” opfattes mere bredt, end vi er vant til, og skal ses som en fejl i sammensætningen af en eller flere dele af tårefilmen og/eller af andre faktorer relateret til IFLU (jf. Figur 2).

En grundig øjenundersøgelse kan klarlægge om:

1. en lav STT er en klassisk kvantitativ KCS, eller
2. om et rødt øje med tåreflåd kunne være en kvalitativ dysfunktion.
3. om der er tale om andre faktorer, som medvirker til sygdomme i øjets overflade, eller som ligefrem kan være den primære årsag.

Disse andre faktorer kunne for eksempel være relateret til den neurologiske kontrol af tåreproduktionen:

• Hornhinden og øjenlågenes innervation:
  • Facialisparalyse og manglende palpebral refleks og blinke evne, eller
  • Trigeminusparalyse med nedsat sensitivitet i cornea, nedsat reflektorisk blinkerefleks og nedsat reflektorisk tåreproduktion.
• Den parasympatiske innervation af tårekirtlerne (og næsekirtlerne), som kan medføre neurogen KCS med mangelfuld stimulering af tåreproduktionen.
• Den sympatiske innervation af tårekirtlerne, der spiller en mindre, men ikke ubetydelig, rolle hos dyr med hensyn til frigivelse af tårer.

De anatomiske/fysiologiske forhold:

• Manglende evne til at lukke øjenlåget helt (lagophthalmos), unormal stor øjenlågsspalte (euryblepharon, macroblepharon), entropion eller udtalt ektropion, palpebral tumor eller palpebral misdannelse, traume eller arvævsdannelse.
• Uregelmæssigheder i corneas overflade, for eksempel på grund af arvæv eller keratitis.

Hvis, eller når, du konstaterer, at andre faktorer spiller en rolle, skal disse adresseres. Det kan være kirurgisk eller ved en mere specifik medicinsk behandling.

 

Hvordan diagnosticerer jeg en kvalitativ tårefilms dysfunktion?

Diagnostikken af kvalitativ KCS er udfordrende. Man kan vurdere sammensætningen eller kvaliteten af tårefilmen manuelt ved hjælp af fluorescein farvning, som kan vise os, om øjnene er for tørre, selvom test for vandig tåreproduktion (STT) er normal. Testen kaldes tårefilmens break-up-time (tfBUT) og består i, at man placerer en lille dråbe med fluorescein på øjet, åbner øjet, belyser med blåt lys og registrerer, hvor mange sekunder der går, før der opstår tørre pletter i tårefilmen. Denne metode er dog en subjektiv vurdering med flere potentielle fejlkilder og giver ikke svar på, hvilken del af tårefilmen der er problemet, og hvilken del der skal prioriteres med øjenmedicinering.

Rose bengal farvning kan anvendes til at påvise beskadiget epithel. Hvis der er tale om en kvantitativ eller kvalitativ dysfuntion af tårefilmen, vil der ofte kunne ses rose bengal positive områder i cornea (og conjunctiva). Så en positiv rose bengal test bestyrker mistanken om ”tørt øje”, hvis Schirmers tåre test er normal.

Humant anvender man tårefilmens osmolaritet til at diagnosticere ”dry eye”. Hyperosmolaritet er udtryk for ”dry eye” og relateres mest til den vandige del af tårefilmen. Desværre har det ikke været muligt at anvende denne teknik veterinært, da resultaterne ikke er pålidelige.

 

Kan man foretage en mere objektiv vurdering af kvaliteten af tårefilmen?

Svaret er ja. Vi kan i dag lave en udvidet tåreanalyse (OSA – Ocular Surface Analysis). Der er tale om apparatur (BMI Sistemi), som muliggør en mere professionel vurdering af tårefilmen og øjenlågskirtlerne. Udstyret består i en kameraenhed med software, der analyserer forskellige komponenter i tårefilmen. Det er en særskilt undersøgelse, som tager cirka 20 minutter. Undersøgelsen udføres uden anæstesi og er smertefri. (Foto 3).

Når undersøgelsen er afsluttet, kan det afgøres, hvilke dele af tårefilmen og øjets ”overflade” der er problemer med, og den mest optimale behandling kan anbefales. Eksempel på en OSA rapport ses i Figur 3.

Ved udvidet tåreanalyse vurderes blandt andet:

• Tårefilmens lipidholdige lag (Interferometri).
• Tårefilmens vandholdige lag (meniscus måling).
• Tårefilmens mucin (og lipidholdige) lag (N.I.B.U.T./BUT).
• Vurdering af de meibomske kirtler (meibografi).

 

Hvordan griber jeg det bedst an rent praktisk?

Figur 4 illustrerer et eksempel på den diagnostiske fremgangsmåde hos patienter med keratitis eller keratoconjunctivitis; Det vil sige et symptombillede med mucoidt eller mucopurulent exudat, eller tåreflåd, eventuelt hævelse og rødme i øjenlågskanterne, conjunctival rødme og hævelse, uklarheder, fibrosering eller pigment i cornea og eventuelt vaskularisering.

STT udføres som noget af det første, men kan som pointeret ikke stå alene. Hvis man ikke umiddelbart kan se andre årsager til lav STT, vil en forsøgsvis behandling med ciclosporin være næste trin. Hvis patienter derimod ikke responderer, må man tilbage og undersøge, om der kunne være tale om en kvalitativ dysfunktion (udvidet tåreanalyse) eller igen vurdere, om andre faktorer har betydning, herunder neurologiske og anatomiske forhold.

Med et øget fokus på øjets overfladesygdomme, en bredere forståelse for de mange mulige årsager og deres indbyrdes relationer, en forbedret diagnostik af den kvalitative tårefilms dysfunktion og forbedrede behandlingsmuligheder er der bedre mulighed for at hjælpe patienter med keratitis, keratoconjunctivitis og kronisk conjunctivitis.