Nyrebiopsi er et værdifuldt værktøj til diagnosticering og behandlingsvalg – men bioptering er kompliceret arbejde, der kræver omhyggeligt forarbejde.
Nyresygdomme har været genstand for opmærksomhed blandt dyrlæger de seneste år. Ny viden og erfaring har gjort det muligt at stille mere præcise diagnoser på baggrund af biopsiresultater.
Kun få dyrlæger i Danmark har erfaring med bioptering af nyrer. En af dem er Niels Henrik Lund, European Master of Small Animal Veterinary Medicine, der til dagligt arbejder som dyrlæge hos AniCura Familiedyrlægerne. Han har gennem årene udtaget adskillige biopsier fra nyrer, hvor resultaterne har hjulpet til bedre diagnosticering og behandlingsvalg. I samme ombæring pointerer den erfarne dyrlæge, at nyrebiopsi er kompliceret arbejde, der bør vælges med omhu.
»Det kræver en del at vurdere, hvilke tilfælde, der egner sig til en nyrebiopsi. Det kræver dedikerede ejere, der har økonomien til det. Derudover kræver det en del logistik at få sendt det udtagne materiale rettidigt til Italien, der er det eneste sted i Europa, hvor der udføres histopatologisk undersøgelse af nyrevæv,« fortæller Niels Henrik Lund.
Værdien af nyrebiopsi
Nyrebiopsi kan hjælpe til bedre håndtering af nyrepatienten, end hvis der ikke foreligger en histopatologisk diagnose. Biopsien kan give informationer om graden af alvor, kronicitet og reversibilitet. Disse informationer kan støtte op om behandlingsvalg og prognose og derved have en potentiel værdi for dyrlæge, patient og klient.
En nyrebiopsi skal altid kunne udtages sikkert og forsvarligt og give værdifulde og brugbare informationer. Hvis dette ikke er tilfældet, bør du overveje andre alternativer. Det er med andre ord ikke alle tilfælde, der egner sig til en nyrebiopsi.
Nyrepatienter kan i grove træk inddeles i tre hovedgrupper:
#1 Patienter med akutte nyrelidelser
#2 Patienter med proteintabende nefropatier
#3 De kroniske nyrelidelser (CKD)
#1 Patienter med akutte nyrelidelser
De akutte nyrelidelser er enten såkaldte nefritter, som viser tegn til systemisk inflammation, herunder feber, hæmatologiske forandringer eller fund i urinen, eller såkaldte nefroser, som typisk opstår af toksiske påvirkninger.
I nogle tilfælde giver anamnese, almindelige laboratorieundersøgelser kombineret med serologi/PCR, en diagnose. Her har biopsien ikke en diagnostisk værdi, men kan informere om graden af alvor, og om den patologiske proces er reversibel. Biopsien giver her et prognostisk fingerpeg, som kan hjælpe i beslutningen om videre terapi eller ej. Hvis årsagen til den akutte nefritis er ukendt, anbefales biopsi.
#2 Patienter med proteintabende nefropatier
Denne gruppe nyresygdomme, også kaldet glomerulopatier, er, som navnet indikerer, forbundet med en glomerulær skade. Disse sygdomme er karakteriseret ved tab af protein til urinen.
Også her skelnes der mellem nefritiske og nefrotiske glomerulopatier. De kliniske og de rutinemæssige parakliniske undersøgelser giver ikke nødvendigvis et svar på, om man har med den ene eller den anden type nyrepatient at gøre. Dette kan du få endeligt afklaret ved hjælp af nyrebiopsien.
Den nefritiske glomerulopati
Patienter med en nefritisk glomerulopati vil have en markant proteinuri med høj UPC-ratio, typisk over 3,5. Deres serum albumin er ofte i nedre ende af referenceintervallet, eller der er en mild hypoalbuminæmi. Modsat de nefrotiske har patienter med nefritiske glomerulopatier sjældent ødemer i kroppen.
I urinprøven findes tegn på en inflammatorisk proces i form af en vis grad af pyuri og hæmaturi. Graden af azotæmi er varierende fra mild til tårnhøje værdier, og de viser en stigende tendens i den akutte fase. Måler man blodtrykket på patienter med nefritisk glomerulopati, er det ofte meget højt (180-200 mmHg), og det kan være vanskeligt at kontrollere.
»Disse nyrepatienter er oplagte patienter til at få foretaget en nyrebiopsi, fordi man ofte her vil få et biopsisvar, som indikerer, at en immunmedieret proces er årsag, og derved kan der tilbydes en immunmodulerende medicinering« forklarer Niels Henrik Lund.
Den nefrotiske glomerulopati
Patienten med nefrotisk glomerulopati har typisk et ekstremt lavt albuminindhold, hvilket medfører, at de akkumulerer væske i ben, bug eller thorax. De kan have hypertension, men det er ikke en regel. Deres urinsediment er som regel fuldstændigt inaktivt, og der er ikke nødvendigvis azotæmi.
Biopsier fra patienter med nefrotisk glomerulopati viser typisk en skade på de såkaldte podocytter, og der er ingen tegn på inflammation.
»Disse nyrelidelser kan også have en arvelig komponent. Behandlingen bliver støttende, men biopsisvaret fortæller noget om alvoren og aktivitet af den patologiske proces og er derfor værdifuld i den prognostiske vurdering,« fortæller Niels Henrik Lund.
Patienter med vedvarende subklinisk proteinuri
Nyrepatienter i denne gruppe er ofte ikke syge, men udviser pu/pd. UPC er vedvarende for høj og kan være af varierende mængde. Albuminværdier i blodet er oftest normale til kun let nedsatte, og der ses ikke altid azotæmi.
Denne gruppe er meget vanskelig at differentiere fra patienter med CKD. Som en god regel kan man sige at jo mildere azotæmi og jo højere UPC, desto mere indiceret vil en biopsi være i håbet om at få en histopatologisk diagnose, som kan gøre en forskel. I denne gruppe finder vi også de helt unge individer med congenitale- og arvelige lidelser. Her kan biopsien hjælpe i forståelsen af diagnose og sygdomsproces samt være relevant information for opdrætteren.
#3 Patienter med kroniske nyrelidelser
Bioptering af denne gruppe patienter med IRIS stadie 4 eller sent stadie 3 har meget sjældent værdi, da de histopatologiske fund udviser stor grad af ensartethed. Biopsien kan give information om grad af fordringer og til dels om prognose, men ændrer sjældent på de mulige behandlingstiltag.
Nyrebiopsi i praksis
Det er vigtigt at patienter, som skal undergå bioptering, er velhydrerede, velkontrollerede i blodtryk og uden koagulationsforstyrrelser. Små individer har på grund af nyrernes størrelse en øget risiko for fatale komplikationer, hvorfor det ikke anbefales at bioptere individer under fem kilogram.
Biopsien udføres laparoskopisk eller ultralydsguidet, og der udtages ideelt to biopsier per nyre. Prøven udtages fra nyrens cortex. Efter selve bioptering skal vævet håndteres hurtigt og opdeles i forskellige dele, som hver især skal i forskellige transportmedier.
Prøverne sendes herefter til laboratoriet, hvor der foretages en almindelig histopatologisk undersøgelse, en immuno-histo-kemisk undersøgelse samt en elektron mikroskopisk undersøgelse. Ud fra det samlede billede stilles diagnose, og aktiviteten af proces og mulighed for reversibilitet vurderes.
Vurdering af nyrebiopsipatienter
Det kan være en stor udfordring at udvælge relevante nyrebiopsipatienter alene på et fagligt grundlag. Subjektive parametre kommer ofte i spil. Du er ofte nødt til at udvælge dine klienter nøje. De skal være villige til at lade deres hunde undergå et indgreb, som har en vis risiko, og de skal være i stand til at investere i projektet både mentalt og økonomisk
»En biopsi er et fantastisk værktøj, der kan give værdifulde svar” siger Niels Henrik Lund, der gerne bistår til vurdering af en nyrepatients potentiale til bioptering.
