En praktisk gennemgang af den neurologiske undersøgelse.
I sidste nummer af Dyrlægen blev den neurologiske undersøgelse af hjernen gennemgået, og vigtigheden heraf er den samme for rygpatienter. Al tilgang til en rygpatient kræver grundig neurologisk undersøgelse. Ellers er der risiko for forkert håndtering af patienten – og fejlagtig rådgivning til ejeren. Desuden er der mange flere differentialdiagnoser hos rygpatienter end den klassiske discusprolaps (disc extrusion), som man bør kende. Der ses også en del ryglidelser (myelopati) hos kat, men hunde er klart overrepræsenterede i denne patientgruppe.
Basal neuroanatomi
For at forstå symptomerne hos rygpatienter skal man kende til nogle anatomiske principper. Upper motor neurons (UMN) strækker sig hele vejen fra hjernen og til de lower motor neurons (LMN), som de skal influere, mens LMN skaber forbindelse mellem rygmarven via det ventrale horn og effektororganet (musklen). I styringen af dyrets fire lemmer foregår denne forbindelse mellem UMN og LMN i de spinale intummescens og spinale plexer (brachiale og lumbosacrale plexus). UMN har inhibitorisk effekt på LMN, som har stimulerende effekt på muskler. Således giver problemer i UMN en øget muskeltonus og spasticitet grundet manglende inhibition, mens en læsion i LMN giver nedsat muskeltonus og flacciditet grundet manglende stimulering. UMN har også inhibitorisk effekt på de spinale reflekser, og der ses på denne måde et øget refleksrespons (hyperrefleksi), når der sker en skade på UMN. Det modsatte gør sig gældende for LMN-læsioner (hyporefleksi).
Rygmarven inddeles i spinalsegmenter, som – på baggrund af anatomien og symptomatologien – opdeles i følgende regioner:
- C1-C5 (cervicale segmenter som bærer
UMN-information til alle fire lemmer) - C6-T2 (cervicothorakale segmenter som bærer
LMN- til forben og UMN-information til bagben) - T3-L3 (thorakale segmenter som bærer
UMN-information til bagben) - L4-S3 (lumbosacrale segmenter som bærer
LMN-information til bagben)
Spinalsegmenter er ikke det samme som vertebrale segmenter. Spinalsegmentet er ikke altid lokaliseret ved vertebra af samme nummer, og spinalnerven løber ikke nødvendigvis ud ved vertebra af samme nummer. Dette er særligt relevant cervikalt og lumbosakralt. Anatomien og de funktionelle regioner er illustreret i figur 1.
Undersøgelse af rygpatienten – observation
I arbejdet med rygpatienten er omdrejningspunktet at få lokaliseret læsionen til én af de fire overordnede regioner (se tabel 1). Og arbejdet starter – som ved undersøgelse af patienter med hjernesymptomer – med en grundig hands-off-undersøgelse. Her kigges især efter ataksi, parese/paralyse, halthed og tegn på smerter. Proprioceptiv ataksi ses hos de fleste rygpatienter, og de proprioceptive pathways i rygmarven er ofte de første, der bliver skadet. Proprioceptiv ataksi er karakteriseret ved, at dyret krydser sine ben, vender poten forkert (går på dorsalsiden af poten) og generelt ikke er herre over placeringen af sine lemmer.
Parese og paralyse er termer, vi bruger til at beskrive svaghed. Paretiske patienter kan være ambulatoriske (i stand til at gå) eller nonambulatoriske (for svage til at gå). Paretiske patienter har stadig frivillige bevægelser i deres lemmer, hvor paralytiske eller plegiske patienter ikke har. Man taler om monoparese (ét ben), hemiparese (to ben på samme side), paraparese (begge bagben) og tetraparese (alle fire ben). Paresen/paralysen kan være enten UMN eller LMN. For mange opstår der et paradoks i disse termer, da man både kan være hyperton/spastisk (UMN) og paretisk (svag), men man skal tænke på, at patienten ikke er i stand til (for svag til) at holde sin vægt normalt, og i værste fald slet ikke, selvom lemmerne virker stive (hypertone).
Patienter med UMN-parese har hypertone/spastiske lemmer, lange skridt (overreaching) og forsinket protraktionsfase. Patienter med LMN-parese har hypotone/flaccide lemmer, korte skridt og har tendens til at knække sammen. LMN-parese kan nemt ligne en halthed. For at genkende og adskille patienter med UMN- og LMN-symptomer, kræver det nogen træning, og det kan kun anbefales at bruge tid på at træne observation af dette, både på patienter og via tilgængelige online-videoer.
Undersøgelsen af rygpatienten – tonus og spinale reflekser
Tonus i dyrets fire ben testes bedst ved, at det er stående, og det forsøges at flektere dets ben med et tryk på poten. Ved en UMN-læsion er det svært at flektere benet, og ved en LMN-læsion vil det være for nemt.
Man kan finde mange eksempler på mulige spinale reflekser, men man skal vide, at visse kan være mindre pålidelige. Det vigtigste er at være systematisk og kende normalen (som kan variere ud fra for eksempel alder). Der bør altid testes withdrawal på alle fire ben, petallarefleks, perinealrefleks og cutaneus trunci. Ved kroniske UMN-skader kan man se crossed extensor reflex, som er en patologisk refleks, hvor det kontralaterale ben extenderer, når man niver i en pote.
I tabel 2 ses en oversigt over spinalreflekserne, hvordan testen udføres, og hvilke spinalsegmenter der testes. Withdrawal er en refleks og må ikke forveksles med dyb smertesans, som er et respons (se senere).
Fundene på undersøgelsen af spinalreflekser sammenholdes med typen af parese, og man kan ud fra dette lave sin lokalisation (se tabel 1 – og tabel 1 i artiklen ’Neurologisk undersøgelse af hund og kat – hjernen’, Dyrlægen 5/2022). Lokalisationen er altafgørende, idet det har betydning for differentialdiagnoser, prognose og diagnostisk plan.
Palpation af ryggen/halsen foretages til sidst i undersøgelsen, og man kan med fordel starte blidt og tage turen op langs ryggen eller halsen flere gange. Man forsøger at trykke over de spinale nerver, da det er her, smerten kan fremkaldes. Ikke alle rygpatienter har smerter, og det er derfor vigtigt at afgøre, om man står med en smertefuld eller ikke-smertefuld ryglidelse.
Ved læsioner i rygmarven kan der ses urininkontinens. Der skelnes mellem UMN- eller LMN-blæresymptomer. En UMN-blære er spændt og hård, og dyret har svært ved at komme af med urin. En LMN-blære er flaccid, og der løber kontinuerligt urin fra blæren. UMN-blæresymptomer ses fra læsioner hele vejen fra hjernestammen og til L7 spinalsegment, hvor LMN-blæresymptomer ses fra sakrale medulla og cauda equina. Det er altid vigtigt at adressere urininkontinens. Generelt har en LMN- dårligere prognose for genvinding af funktion end en UMN-blære.
Spinalt shock og Schiff-Sherrington
Der er selvfølgelig en undtagelse fra reglen, og den er, at dyr med en meget akut/perakut skade på medulla i den thorakolumbale region T3-L3 kan udvise spinalt shock og Schiff-Sherrington. Spinalt shock er karakteriseret ved flacciditet og hyporefleksi caudalt for læsionen, hvilket kan ligne en læsion i det lumbosakrale område L4-S3. Schiff-Sherrington er karakteriseret ved, at hunden får hypertone forben og hypotone bagben, når hunden ligger ned på siden. Hvis man rejser hunden op på forbenene, vil man se normal motorfunktion her. Disse to symptomer har ikke prognostisk værdi og er ikke ensbetydende med, at tilstanden ikke kan reverteres med den rette terapi, men de kan forvirre, når man skal lokalisere problemet.
Dyb smertesans
Den dybe smertesans testes ved at dyret nives hårdt i poten; oftest med en pean klemt om en tå. Dette er meget smertefuldt og bør kun testes på dyr, hvor det er relevant – det vil sige nonambulatoriske rygpatienter og stuporøse/komatøse dyr. Testen har i høj grad prognostisk værdi, idet fraværende dyb smertesans medfører ringere chancer hos både ryg- og hjernestammepatienter. Den dybe smertesans løber dybt i medulla, og derfor er skader på denne udtryk for en omfattende læsion med dårlig prognose for regeneration af vævet.
ikke-smertefulde lidelser. Desuden differentialdiagnoser baseret på om tilstanden er symmetrisk eller asymmetrisk.
Differentialdiagnoser
I arbejdet med en ryg- og halspatient er der – ud over lokalisationen – meget vigtige spørgsmål, der skal besvares, og som har betydning for de differentialdiagnoser, der opstilles:
- Er tilstanden smertefuld?
- Hvordan er sygdomsprocessen (perakut, akut, kronisk)?
- Er tilstanden lateraliseret eller symmetrisk?
Disse tre spørgsmål kan i høj grad definere listen over differentialdignoser. Der er efterhånden udkommet en del retrospektive studier, kaldet clinical reasoning, som ser på hvilken sammenhæng der er mellem patientens symptomer, signalement, lokalisation og sygdomsproces – og hvilken endelig diagnose der stilles. Den akutte rygpatient lider ikke altid af den klassiske akutte diskusprolaps; intervertebral disc-ekstrusion (IVDE) tidligere kaldet Hansen type 1. Der findes en række andre forholdsvist almindelige akutte læsioner i rygmarven – herunder de ikke-smertefulde disc-ekstrusioner såsom acute non-compressive nucleus pulposus extrusion (ANNPE) og hydrated nucleus pulposus extrusion (HNPE). Disse er også disc-ekstrusioner, hvilket vil sige, at nucleus pulposus ekstruderer og skader rygmarven men adskiller sig på forskellige måder fra den klassiske operationskrævende discusprolaps – ikke mindst ved at bære en bedre prognose på konservativ behandling. Der er i tabel 3 givet en opsummering af disse læsioner. Svar på hvorvidt tilstanden er asymmetrisk (lateraliseret) eller symmetrisk kan tillige hjælpe til vurdering af hvilken sygdomsproces, der er tale om (se fortsat tabel 3).
Videre plan
Den endelige diagnose stilles først med videre diagnostik. Røntgen af ryggen er ikke ideel til myelopatier, da rygmarven ikke erkendes. Man kan kigge efter sammenfald af disc-rummet, tegn på mineraliseringer af nucleus pulposus eller potentielle årsager til smerte (herunder blandt andet osteoartrose og spondylose), men selve læsionens karakter kan sjældent fuldt fastslås på røntgen hos neurologisk påvirkede rygpatienter. CT-scanning giver et godt billede af vertebrae og discs men er ikke god til at finde intramedullære læsioner; dette kræver en MR-scanning.
Det store spørgsmål er selvfølgelig, hvad man bør stille op med patienten. Skal den henvises til akut operation, er den overhovedet operationskrævende, eller kan man tillade sig at tilbyde konservativ behandling. Som tommelfingerregel kan følgende punkter følges:
1. De ikke-smertefulde akutte ryglidelser er sjældent operationskrævende og kan behandles konservativt, det vil sige støttende behandling og fysioterapi.
2. De smertefulde, akutte ryglidelser kræver ofte scanning og evt. operation (dog ikke ved mistanke om meningitis).
3. Ikke-smertefulde kroniske ryglidelser kan med fordel MR-scannes, da der ofte er tale om en intramedullær læsion.
I de tilfælde hvor man mistænker en IVDE, er det vigtigt at vide, hvornår man skal henvise til scanning og operation. Ved mistanke om en cervikal IVDE på en hund bør man tidligt overveje scanning og operation, da denne gruppe generelt kan være sværere at håndtere konservativt, og læsionen derudover hurtigere kan blive mere alvorlig.
Ved mistanke om en thorakolumbal IVDE er nonambulatoriske patienter som udgangspunkt operationskandidater. Det er vigtigt at tænke på, at selve traumet på rygmarven opstår, idet nucleus pulposus extruderer, men at der kommer en potentielt ødelæggende reaktion (blødning, kontusion, inflammation), som strækker sig i timerne/døgnene efter. Således ved man ikke helt, hvor slemt det bliver om nogle timer, hvis skaden lige er opstået. Dette taler selvfølgelig for en så tidlig indsats som muligt. Der anbefales derfor forholdsvis hurtig scanning og operation til nonambulatoriske patienter, hvorimod ambulatoriske patienter kan vente lidt. En IVDE i L4-S3 området kræver generelt også en hurtigere indsats, da skaderne her kan være sværere at reversere. Dårlige prognostiske tegn inkluderer fraværende dyb smertesans og tegn på LMN-inkontinens. UMN-inkontinens er også alvorlig og skal adresseres akut (med blandt andet anlæggelse af urinkateter) – men bærer en bedre
prognose.
Før man henviser en patient til operation, kan det være godt at have gennemgået prognosen med ejeren, herunder information om at et succesfuldt forløb forstås ved, at hunden selv kan gå og urinere/defækere. Den kan have nogen parese og ataxi efterfølgende. Det postoperative forløb forlænges ved graden af parese, og man skal forberede sig på, at hunden skal gennemgå genoptræning og kræver en del postoperativ pleje (se tabel 4). Herudover er der selvfølgelig et økonomisk perspektiv, som også skal afklares.
Konklusion
Ved hjælp af systematisk gennemgang af rygpatienten, hvor lokalisering, sygdomsproces og smertevurdering er hjørnestenene, kan der opstilles få differentialdiagnoser, som ikke altid er den almindelige disc-extrusion.
Referencer
1. Dewey C W & De Costa R C 2015. Practical Guide to Canine and Feline
Neurology. (3rd Ed). Wiley.
2. Platt S & Garosi L 2012. Small animal neurological emergencies. (1st ed).
Manson publishing.
3. BSAVA Mannual of Canine and Feline Neurology. 4th Edition. Platt & Olby 2013. BSAVA publications.
4. Berendt M. Neurologiske undersøgelse af hund og kat – del 3: Det proprioceptive system, motorsystemet og nociception. DVT 2021;6.
5. Mella SL, Cardy TJ, Volk HA, De Decker S. Clinical reasoning in feline spinal
disease: which combination of clinical information is useful? J Feline Med Surg. 2020 Jun;22(6):521-530. doi: 10.1177/1098612X19858447. Epub 2019 Jun 28. PMID: 31251096.
6. Cardy TJ, De Decker S, Kenny PJ, Volk HA. Clinical reasoning in canine spinal
disease: what combination of clinical information is useful? Vet Rec. 2015 Aug 15;177(7):171. doi: 10.1136/vr.102988. Epub 2015 Jul 21. PMID: 26198211.
