En praktisk gennemgang af den neurologiske undersøgelse.
Neurologiske sygdomme hos hund og kat udgør en fast, om end mindre, del af arbejdet i smådyrspraksis. Al tilgang til disse patienter starter med den uundværlige neurologiske undersøgelse. I to artikler vil jeg gennemgå henholdsvis den neurologiske undersøgelse hos patienter med symptomer fra hjernen samt undersøgelsen af rygpatienter, som udkommer i næste nummer af Dyrlægen.
Vigtigheden af den neurologiske undersøgelse
Den neurologiske undersøgelse udgør kernen i håndteringen af den neurologiske patient. Den bruges til at vurdere dyret initialt, til vurdering af prognose, planlægning af den videre diagnostik og behandling samt monitorering af patienten. Den neurologiske undersøgelse er det vigtigste og mest uundværlige værktøj for selv den dygtigste neurolog – også selvom man har diverse scannere til sin rådighed.
De avancerede, diagnostiske muligheder, herunder MR og CSF-analyse, er selvfølgelig nødvendige i visse tilfælde, men kan kun bruges hensigtsmæssigt efter en neurologisk vurdering og lokalisering af problemet. Kilden til de største fejl i håndteringen af neurologiske patienter ligger ofte i mangelfuld eller fejlagtig neurologisk undersøgelse. Derudover kommer man langt med blot sin undersøgelse alene, og derfor kan man ved systematisk tilgang til patienten stå tilbage med en relativt kort liste af differentialdiagnoser, som er afgørende i rådgivningen af ejeren i forhold til diagnostik og prognose.
Som med meget andet klinisk arbejde, drejer det hele sig om øvelse og erfaring. Derfor er det selvfølgelig en fordel at udføre den neurologiske undersøgelse ofte – især også på raske dyr, så man ved, hvad der er normalen. Man kan desuden finde god hjælp i illustrationer og videoer af udførelsen af den neurologiske undersøgelse (1-5).
Hele formålet med den neurologiske undersøgelse er at komme frem til en eller flere lokalisationer. I tabel 1 ses de kasser, indenfor hvilke vi ønsker at lokalisere læsionen. Først og fremmest vil vi lokalisere til det centrale nervesystem (CNS) eller det perifere (PNS). CNS opdeles ydermere i hjernen og rygmarven, som igen har sine underinddeling med særegne symptomer og udfald på den neurologiske undersøgelse. Sygdomme i PNS kaldes for neuromuskulære sygdomme og opdeles i neuropatier, myopatier og junctionopatier, og er en yderst relevant og interessant gruppe, men ligger uden for rammen af denne artikelserie.
Systematik er altafgørende
For det første er det vigtigt at være systematisk i selve undersøgelsen af patienten. Forud for undersøgelsen skal der som altid optages en anamnese, som især skal lægge vægt på sygdomsprocessen og afklare, om problemet er opstået akut eller kronisk, og om sygdommen er progressiv, stationær, eller der er set bedring. Ofte er videoer fra ejeren en fordel.
Der findes forskellige eksempler på, hvilke tests man kan/skal udføre, men det vigtigste er at gøre det til en vane at bruge samme undersøgelser og rækkefølge hver gang. Det er desuden vigtigere at vide, hvad man tester med sin undersøgelse og kende relevansen heraf end at undersøge alle tænkelige reflekser og responser. I tabel 2 ses min systematiske tilgang til patienten, som tillige er den, jeg underviser efter.
Den neurologiske undersøgelse af hjernepatienten
Den første og uundværlige del af undersøgelsen foregår, før dyret kommer på bordet. Af tabel 2 fremgår et udsnit af de symptomer, der observeres for med hensyn til almentilstand, bevægelse og holdning. Men der er mange flere symptomer, som man bedst fanger på denne del af undersøgelsen, herunder blindhed, døvhed og andre symptomer såsom tremors, hovedpressen og stjernekiggeri. Denne del af undersøgelsen er sigende for lokalisationen, idet visse symptomer ses fra specifikke lokalisationer i nervesystemet, og det kan i visse tilfælde være det eneste symptom, dyret udviser. Jeg bruger personligt langt mere tid på denne del end selve undersøgelsen på bordet, fordi det tager længere tid at observere ordentligt, end det gør at udføre de forskellige tests.
Og nu er det så tid til det, der har kriblet i fingrene, siden patienten kom ind ad døren, nemlig at prikke, lyse, nive og palpere. Man tester enten en refleks eller et respons. Reflekser er ufrivillige, og et respons er en bevidst reaktion på en stimulus, det vil sige, der kræves involvering af forhjernen. Hjernestammen og cerebellum udgør krybdyrhjernen og varetager de mest basale vitale funktioner, samt er den passage, hvorigennem beskeder rejser til og fra forhjernen. Forhjernen har ansvaret for de højerestående funktioner, såsom kognitive funktioner, adfærd, initiering af bevægelse. Cerebellum kan man betragte som en slags relæstation, som har modificerende indflydelse på motor- og vestibulære informationer.
I hands-on undersøgelsen bør man altid stille sig selv disse tre spørgsmål:
1) Hvilken afferente nerve testes?
2) Hvor sker den centrale bearbejdning?
3) Hvilken efferent nerve testes?
En manglende refleks eller respons kan skyldes et problem i hver af de tre dele af pathway. I tabel 3 ses en oversigt over undersøgelsen af kranienerverne med hensyn til disse tre spørgsmål.
Der er nogle tests, vi specifikt bruger til vurdering af hjernestammen, det vil sige hjernestammereflekser; palpabralrefleks, fysiologisk nystagmus, PLR, gag reflex samt det vestibulære apparat. I langt de fleste tilfælde vil en hjernestammelæsion dog også medføre andre symptomer (se tabel 4).
Andre dele af den neurologiske undersøgelse tester mere specifikt for enten cerebellum eller forhjernen, dette er illustreret i tabel 4, som sammenfatter de typiske symptomer, der ses fra de tre underopdelinger af hjernen – nemlig forhjerne, cerebellum og hjernestamme.
Det vestibulære apparat bør også altid testes, hvilket bedst gøres ved at vurdere for nystagmus og positionel strabismus. Løft hovedet, eller vend den lille hund eller kat på ryggen for at udfordre det vestibulære apparat. Hvis patienten er vestibulært påvirket, kan man fremprovokere nystagmus og/eller se positionel strabismus. Hos denne gruppe patienter kan problemet enten være centralt (hjernestamme eller cerebellum) eller perifært (n. vestibulocochlearis, VIII, eller det indre øre).
Dyrets proprioception bør altid testes. Det er stort set relevant for alle lokalisationer – og selvfølgelig også for ryglidelser. Der bør foretages mere end én test: Jeg bruger oftest både proprioceptiv placing-test og hopping for fuldt at vurdere en eventuel påvirkning. I nogle tilfælde opfattes de små proprioceptive mangler kun på hopping-test.
Krydsning af pathways
For at komme frem til en korrekt lokalisation, skal man ikke blot vide, hvilke nerver og centrale centre, man tester, man skal også vide, om der sker en krydsning inden den centrale bearbejdning. Som hovedregel krydser hjernestammereflekserne ikke. Derimod ser vi ofte krydsning af budskaber til forhjernen. Det drejer sig om menace responset, sensorium septum nasi og proprioception, men også ved for eksempel central blindhed ses læsionen kontralateralt til den blinde side.
Ved fokale anfald ses motoraktiviteten (eller de autonome tegn) også kontralateralt til forhjernelæsionen.
Cerebellum er den mere lumske størrelse, hvor symptomerne både kan være ipsi- og kontralaterale. Ved cerebellære symptomer ses ofte paradoksalt head tilt, der er kontralateralt til den cerebellære læsion. Derimod er tab af menace respons, strabismus og nystagmus ipsilateralt til læsionen.
Lokalisation
På baggrund af den neurologiske undersøgelse kan man nu lokalisere problemet. I første omgang er det ”blot” en lokalisation til en af de tre store overkategorier; hjerne, rygmarv eller neuromuskulær. Derefter skal problemet lokaliseres mere specifikt til et område heraf, som vist i tabel 1. Personligt har jeg stor gavn af at opstille alle mine neurologiske udfald for den enkelte patient for at afgøre, om de alle kan passe på én lokalisation, eller om der er tegn på multifokal lokalisering. Denne fremgangsmåde er illustreret i figur 1.
Hjernesygdommen kan være fokal, multifokal eller symmetrisk/bilateral, og dette har betydning for hvilke differentialdiagnoser, man opstiller. Metaboliske, degenerative og toxiske tilstande er ofte bilaterale/symmetriske, mens traume og stroke giver fokale symptomer. Hjernetumorer og meningoencephalitis kan give både fokale og multifokale symptomer.
Videre plan
På baggrund af det arbejde man har udført med sin neurologiske undersøgelse og med sin lokalisation for øje, kan man nu opstille sine differentialdiagnoser. Der er i tabel 5 opstillet de mest almindelige differentialdiagnoser hos intrakranielle patienter, samt deres mest almindelige kliniske præsentation (2).
På baggrund af de fundne differentialdiagnoser kan man lave en diagnostisk samt eventuel terapeutisk plan. Selvfølgelig kræver de fleste situationer videre diagnostik. Således stilles den endelige diagnose hos for eksempel en patient med fokale forhjernesymptomer først ved hjælp af avanceret billeddiagnostik og rygmarvsvæskeprøve, men i klinisk smådyrspraksis bliver et tilbagevendende spørgsmål ofte: Skal jeg henvise, eller kan jeg selv håndtere patienten? Svaret på dette spørgsmål ligger i langt de fleste tilfælde i den grundige neurologiske undersøgelse.
Konklusion
Den neurologiske undersøgelse af hund og kat kræver erfaring fra normalen samt viden om hvilke nerver og områder, der testes. Med systematisk gennemgang af den enkelte patient, hvor den neurologiske undersøgelse er den bærende konstruktion, kan man i almindelig klinisk praksis komme meget langt – både i forhold til lokalisation, differentialdiagnoser, prognose og ikke mindst den rigtige rådgivning af ejeren.
Referencer
Berendt M. Neurologiske undersøgelse af hund og kat – del 2: Hjernenerverne og deres funktioner. DVT 2021;6
Dewey C W & De Costa R C (2015). Practical Guide to Canine and Feline Neurology. (3rd Ed). Wiley
Platt S & Garosi L (2012). Small animal neurological emergencies. (1st ed). Manson publishing
BSAVA Mannual of Canine and Feline Neurology. 4th Edition. Platt & Olby 2013. BSAVA publications.
Vet Oracle Teleradiology (September 2022). https://vetoracle.com/resources/videos/
