Kardiologien har udviklet sig markant de seneste par årtier. En dyrlæge gennem 50 år deler værdifulde erfaringer om behandlingen af katte og hundes hjertesygdomme.
3. februar 1969 tiltrådte jeg mit første job som assistent på Overlund dyreklinik i Viborg og dermed opstarten på de 50 år, jeg indtil videre har været praktiserende dyrlæge. En fantastisk tilværelse med tonsvis af oplevelser og faglige udfordringer af vidt forskellig karakter. Udfordringer og oplevelser, det er svært at opnå i tilsvarende mængder i mange andre job.
Hvor mange oplever det ene øjeblik at holde hovedet oppe på en ko, der er ved at drukne i Lilleåen, eller at tage blodprøver på en flok vildt sparkende emuer, for i næste øjeblik at hjælpe en familie med at tage afsked med et elsket firbenet familiemedlem, for endelig at slutte dagen i dyb koncentration over en hemilaminectomi på en gravhund med diskusprolaps?
En plads i arbejdsteamet
Det er misundelsesværdigt at have oplevet hele spektret. Og det er fantastisk at kunne slutte sin praksiskarriere med et arbejde, der tillader, at man bruger færre timer, mens man fortsat udfylder
sin plads i arbejdsteamet.
En plads, der har direkte sammenhæng med en af mine hovedinteresser gennem de sidste plus 20 år – kardiologien. En interesse jeg har været så heldig at kunne koncentrere stort set hele min
arbejdstilværelse om gennem de senere år.
Opstarten har vel, for de fleste dyrlæger, været noget der mindede om de neurologikurser, vi deltog i dengang i 80’erne. Her lærte vi at skelne vestibulære lidelser fra hjernelidelser. Ting i hovedet
var enten vestibulært eller en SBI – ’something bad inside.’ Det ene gik over af sig selv, det andet blev generelt aflivet, dog eventuelt først efter en heftig prednisolonkur.
Det samme med hjertelidelser. Vi lyttede og fandt mislyde, vi røntgenfotograferede og alle små hunde – specielt terriere – havde for store hjerter. Vi optog EKG og måtte, udover i tilfælde med helt store forandringer, konstatere, at dette nok var for nørder at sige noget klogt om.
Diagnose: Dårligt hjerte. Digoxin og måske vanddrivende. Og det var der nogle, der levede lykkeligt på i mange år.
Wake-up call
Det helt store wake-up call kom for mig, da jeg fik min første ultralydsscanner omkring 1990. Jeg var i grunden lidt tilbageholdende indtil første kursus – ’den pyometra kan jeg da føle med fingrene’ – men jeg skal love for, at jeg vågnede.
En helt ny diagnostisk verden åbnede sig. Man kunne se ind i bughulens organer, man kunne se, hvordan hjertet arbejdede og masser af andre ting, fra ikke røntgentætte fremmedlegemer i svælgvæg og muskler til seneskader og så videre. Et unikt værktøj, der krævede masser af træning, men jeg skal love for, at det gav pote.
Så det blev til mange scanningskurser, inklusive hjertescanningskurser, som op gennem 90’erne mundende ud i certificeringskurser i PKD-scanninger på perserkatte og certificering i mitralklapscanning på Cavalier.
EKKO-gruppen
Den lille gruppe dyrlæger, der deltog i cavaliercertificeringen, blev efter afslutningen meget hurtigt enige om, at dette var for sjovt og for svært til, at vi kunne gå hver til sit og fortsætte alene. Vi var nødt til at sparke hinanden og hjælpe hinanden for at komme videre.
Og det blev starten på EKKO-gruppen. En egoistisk lille forening, der har holdt hinanden i ørene lige siden, og som samtidig har haft den indstilling, at en efterligning af 90’ernes selskabsdannelser ville medføre vokseværk og selskabsdød. Så derfor har vi tit fået skældud over at være en lukket gruppe, der ikke ville åbne dørene for andre.
Forkert, ja – og så alligevel ikke helt.
Hjælp til kolleger
Hvorom alting er, er det et faktum, at vi ikke var nået dertil, hvor vi er nu og, at vi ikke kunne være vores kolleger til hjælp på samme måde, uden at have været egoister og hjælpe hinanden fremad. Samtidig oplever vi det glædelige, at interessen for hjertediagnostik bliver større og større, så flere og flere kolleger interesserer sig for det på et højt plan. Det er godt suppleret af, at hjertesygdomme og hjertediagnostik har stor bevågenhed, også hos de kolleger der ikke selv scanner, hvorfor de er gode til at sende dem videre til kolleger, der gør.
Og endelig er der jo tale om en stor patientgruppe, idet hjertesygdomme er skyld i syv til otte procent af alle dødsfald. Så kardiologi er oplagt en hverdagsting. Hvorfor ikke starte med begyndelsen.
Hvalpe- og killingeundersøgelser
Indrømmet. Jeg tror, jeg har vaccineret mange hvalpe og killinger uden at lytte ordentligt på hjertet! Stor, stor fejl. Det er her, vi skal fange de arvelige og medfødte hjertelidelser, og det gør vi ikke
uden at lytte – og lytte grundigt i hele hjertefeltet. Vi skylder opdrætterne at fange defekt afkom, så det ikke handles.
Og vi skylder køberne at fange dem så tidligt, at handlen kan gå tilbage, men det er svært. Der går jo generelt ikke mange timer i en ny familie, før den mulighed er følelsesmæssigt udelukket. Alternativet er, at vi gør opmærksom på handelsfejlens økonomiske konsekvenser og fremadrettede betydning for patienten: »Der er en lille mislyd, den skal vi holde øje med.«
Det er korrekt, at mislyde hos hvalpe, og specielt killinger, kan være uskyldige flowmislyde, der forsvinder i løbet af et par måneder, når slagvolumen bliver mindre, hæmatokrit højere og tendensen til turbulens dermed mindre. Generelt siges det også, at mislyde af grad 1-3 hos en kat ikke er patologiske. De argumenter kan man sagtens lægge til grund, når hvalp eller killing har indtaget købers familie, og det generelt er uden betydning for patienten om tiden ses an en måneds tid.
En stille mislyd
Men er det en opdrætter, der står på den anden side af bordet, er jeg meget utilbøjelig til at se noget som helst an. Det er alt for nemt at scanne og belyse årsagsforholdene i stedet for at risikere
at overse en defekt. Der kunne for eksempel være en septum defekt, som er kattens hyppigste hjertemisdannelse. Eller en bull terrierhvalp med en mitraldysplasi. Er defekten stor, er mislyden lille og kan optræde som en stille mislyd. UPPPSS.
De medfødte misdannelser, vi hyppigst ser, er:
PDA
Persisterende Ductus Arteriosus er den hyppigste hjertemisdannelse hos hunde og udgør syv procent af hjertemisdannelserne.
PDA’en ses her kl. 17 i forhold til aorta. Den mærkes allerede, når man løfter hvalpen, som en snurren i fingrene (Thrill).
Ved auskultation høres en holosystolisk brusende mislyd grad 5-6. Der er virkelig pres på, når blodet shuntes fra aorta og tilbage til A pulmonale. Så meget, at scanning mange gange mere er for at verificere og afklare detaljer i diagnosen end for at stille den. Man kan lytte sig til den. Den har en god prognose ved operation (KU-Sund har et super team) og en dårlig ubehandlet. Så det er kun et spørgsmål om penge.
I sjældne tilfælde bliver trykket i lungernes kar så højt, at det bliver højere end trykforskellen mellem aorta og A pulmonale, så shunten ændres til en højre til venstre shunt. De er vanskelige, og der er stor risiko ved operation.
Forsnævring af lungepulsåren
Ved auskultation cranialt og højt dorsalt i hjertefeltet høres en crescendo-decrescendo mislyd – en stenosemislyd. Det er en hyppig misdannelse hos både store racer (golden retriever, boxer og så videre) og små racer (bulldogs, WHW og så videre).
Pulsåreforsnævringen gør, at højre hjerteside skal yde et langt større udpumpningstryk end normalt. Derfor udvikles en excentrisk hypertrofi af højre hjerteside med fortykkelse af muskulaturen og dilatation og trykstigning i højre ventrikel.
På længdesnit er højre ventrikel normalt 1/3 af venstre, og højre ydervæg er halvdelen af septum. Ved forsnævring af lungepulsåren får vi hurtigt en situation som på billedet.
Højre og venstre ventrikel er lige store, og højre ydervæg er på tykkelse med septum, som også er fortykket i forhold til venstre ydervæg.
Ligeledes medfører det høje tryk, at septum på et tværsnit er affladet og presset mod venstre, så mitralklapperne ’klaskes’ helt op i septum, samtidig med at septum og papillen i højre side er hypertrofisk.
Stetoskopet holdes fortsat dorsalt i hjertefeltet, men flyttes caudalt. Her rammer vi aorta og start ved venstre ventrikel. Fortsættes yderligere caudalt og lidt ventralt er vi over mitralklapperne. På en kat er det en god ide at lytte helt nede ved sternum, da mislyde fra mitralklap og jet, i forbindelse med HCM, høres bedst der. Aortastenosen høres som en crescendo-decrescendo mislyd på grund af trykvariationen (vandslangeeffekt).
Der ses en voldsom turbulens i aortas udløb. Udløbshastigheden, og dermed graden af stenose, måles bedst subcostalt, hvorved proben står vinkelret på aorta. Diagnosen baseres på udløbsflowet sammen med LVOT (aortas diameter ved aortas klaptilhæftninger).
SAS eller Subaortalstenose opstår på grund af et fremspring på septum lige over aortas udløb. Det fremkalder turbulens omkring udløbet. Er det voldsomt, danner jetet et V, der sender det ene ben ud i aorta og det andet op i atriet. Mislyden er systolisk og susende.
For begge lidelser snakker vi primært store racer: Newfoundlænder, boxer, store bulldogs, retrievere og så videre.
Septumdefekter findes lige under aortas udspring. Det er den hyppigste hjertemisdannelse hos katte, men den findes også hos schæfere og mange af de små terriere.
Da trykket i venstre hjerteside er dobbelt så stort som i højre, bevirker det, at en del af blodet shuntes tilbage til højre side. På samme måde som ved PDA medfører det en volumenoverbelastning af venstre hjerteside, der, på lang sigt, medfører ændringer i form af dilatation og modellering af ventrikel og dilatation af venstre forkammer.
Konsekvensen af den venstresidige volumenoverbelastning er lungeødem og død, men heldigvis bliver mange, såvel hunde som katte, gamle, inden overbelastningen bliver så stor, at det giver
problemer. Så her og nu er der ingen anledning til konsekvenser udover de handelsmæssige.
Positivt kan siges, at det ikke varer længe, før det bliver hverdag at sætte en stint i defekten, og dermed genoprette en normal adskillelse af kredsløbet i højre og venstre hjerteside.
Turbulens
På billedet ses tydeligt en turbulens såvel på venstre som på højre side af septum.
Det kan være en udfordring at skelne aortaområdet fra mitralklapområdet med stetoskopet, så det er, for mig, helt grundlæggende, hvilken karakter mislyden har.
Er det en crescendo-decrescendo – stenosemislyd, eller er det en susende mislyd? Står man med en patient med et hjertesvigt, og scanneren ikke er tilgængelig, kan man med en stenosemislyd ikke tillade sig at behandle med andet end vanddrivende medicin.
Er det en susende mislyd, kan man godt supplere den vanddrivende behandling med pimobendan, indtil en scanning er mulig.
Hovedtyper af hjertesygdomme
- Myxomatøs Mitral Klap Sygdom (MMVD) hos de mindre racer.
- Dilateret Cardiomyopat (DCM) hos de store.
- Og endelig utallige variationer af arytmier, der kan hænge sammen med sygdommene eller optræde som primære arytmier.
Hos katte koncentrerer vi os om Myocardiesygdomme, primært HCM. Hvad der allerede er fortalt på en blændende måde, bliver sjældent bedre af at blive fortalt igen. Så jeg vil, hvad detaljerne angår, henvise læseren til Mette Rønn Landbos supergode oversigtsartikel og referat af Adrian Boswoods kursus fra foråret 2018 i DVT 09.2018.
Yderligere uddelte Jens Häggström, i forbindelse med sin foredragsrække inden sommeren 2019, den sidst opdaterede version af ’Information från Läkemedelsverket.’ En supergod oversigt over hjertesygdomme og en opdateret behandlingsanbefaling. Jeg vil i stedet meget hellere igen-igen slå et slag for avlsscanningerne og for den prækliniske diagnostik af hjertemodellering.
Cavalierscanninger
Som mønsterprogram for hvad man kan opnå ved et avlsprogram, ligger det lige for at nævne cavalierscanningerne såvel i DKK-regi som i DRU-regi.
Ifølge en opgørelse fra Lisbeth Høier Olsen er det, på de godt 20 år vi har foretaget scanninger på avlsdyr, lykkedes at nedsætte frekvensen af mitral insufficiens med 73 procent hos Cavalier. Et tal vi kan prale af i Danmark, fordi vi scanner avlsdyrene, mens man i vore nabolande, hvor der kun auskulteres, stort set intet har opnået. Hos de store racer er boxere, doque de bordeaux, new foundlænder og rotweiler gode eksempler på jagten på SAS og aortastenoser. Ligeledes skal dobermann nævnes. Den har en kedelig rekord i mængden af hunde, der dør af DCM i seks til syv årsalderen. Og selvom man har avlsscannet i mange år, er det et faktum, at uanset om man bruger Holterundersøgelse og scanning sammen, vil der være avlshunde, som først kan fanges ved undersøgelserne, når de bliver fem til syv år. I praksis startes dobermann-undersøgelserne, når hunden fylder tre år og fortsættes en gang årligt. Hannerne kan generelt diagnosticeres tidligere end tæverne.
Simpson-værdien
Det vigtigste mål er Simpson-værdien, det vil sige en arealmåling af venstre ventrikel i diastole og i systole. Det omregnes til volumenmål som EDVI < 95 ml/cm2 og ESVI < 55 ml/cm2.o. Målet suppleres med EPSS < 6,5 mm.
Selvfølgelig foretages en generel hjertescanning, ligesom der ved tendens til DCM tages en blodprøve med henblik på Hypothyreoidisme. Holterundersøgelse? 24 timers Holter hører fortsat til Golden Standard, men det er givet, at de netbetingede udlæsningsprogrammer ikke er gode nok, og den derfor nødvendige manuelle udlæsning er meget dyr.
Derfor er min vurdering: Hellere bruge pengene på en årlig scanning sammen med en fem til ti minutters EKG-strimmel, hvor forekomsten af bare en VPC er nok til, at vi sætter under observation. Modsat er en manglende forekomst af VPC ikke tilstrækkeligt til, at vi kan udelukke sygdom.
En stor sejr
Vi kan ikke give vore patienter et nyt hjerte, og det er heller ikke hverdagskost at udskifte klapper med mere, så de kirurgiske muligheder, vi har inden for rækkevidde, er ballonudvidelser og indsætning af stints (PDA, Septum). Så det var en stor sejr, da EPIC- og Protect-projekterne blev publiceret i 2017.
Tænk at vi, hvis vi er opmærksomme på modellering af hjertet i forbindelse med MMVD henholdsvis DCM, kan forære vores patienter over et år uden kliniske symptomer ved at give pimobendan to gange dagligt.
Vi skal blot fange mislyde af grad 3 og derover på mitralklappatienterne og arytmier og VPC på DCM-kandidaterne og derefter bekræfte remodelleringen ved en scanning. Det har virkelig været en god landvinding, som det er en fornøjelse at se effekten af. Brugen af biomarkører er relevant og positiv for både hund og kat. NT-proBNP til mitralklappatienter og til katte samt cardiogent-induceret pulmonær hypertension. Troponin til DCM-patienter. I samme åndedrag: Med scanneren i den anden hånd har jeg meget lidt at bruge biomarkører til.
Leveregler fra hverdagen
Jeg skal slutte, og gøres det bedre end ved at citere nogle få af de leveregler, som man opbygger i hverdagen?
- Ældre katte med hurtig hjerteaktion og mislyd – tænk også hyperthyreoidisme.
- Hunde med hoste, dyspnø, motionsintolerance og uden mislyd. Tænk også Pulmonær Hypertension.
- Pommeranian og yorkshireterrier med hoste skyldes ikke hjertelidelser, men trachealkollaps.
- Ældre WHW med åndedrætsbesvær og hoste skyldes ikke hjertesygdom, men lungefibrose.
Midaldrende schæfere og retrievere, der er motionsintolerante og puster ved arbejde, skyldes ligeså ofte gigtlidelser og rygsmerter, som det skyldes hjertelidelse og arytmier.
Og der er flere, hvor de kom fra! I det hele taget er samspillet mellem kroppens reaktion på smerte, træthed og uformåenhed af mange årsager, inklusive malfunktion af hjerte og lunger, det, der gør kardiologien til en meget vigtig del af vores hverdag.
