Giv tanden en chance! Periodontitis – en indikation for ekstraktion?

Specialist Peter Christian Strøm giver en status på, hvor langt vi er med en avanceret behandling af periodontitis.

Periodontale lidelser er nogle af de hyppigst forekommende sygdomme hos hunde og katte, der er over to-tre år gamle. Sygdommene har betydelige velfærdspåvirkninger på de sygdomsramte dyr.

En virkelig effektiv behandling mod én af de mere progredierende sygdomme i mundhulen, periodontitis, er stadigvæk manglende. Det kliniske- og radiologiske kendetegn ved periodontitis er fæstetab af den alveolære knogle. Gingiva, periodontal ligamentet, rodcementen og knoglen påvirkes af den kroniske inflammatoriske proces, der er forbundet med et skift i oralmikrobiomet, samt flere andre faktorer, blandt andet værtens immunsystem.

Behandling af periodontitis bliver traditionelt rettet mod lokal infektionskontrol ved hjælp af mekanisk depuration (tandrens og/eller tandbørstning) i et forsøg på at skabe et favorabelt miljø, der er modtageligt for reparation eller i bedste fald delvis regenerering af det meget komplekse tabte periodontium (1). Denne præventive behandlingstilgang er essentiel og i mange tilfælde det første trin i behandlingen af sygdommen i dens tidlige stadie. Vi må dog endelig ikke glemme, at sygdommen i det mere progredierende stadie har behov for mere end en almindelig ’tandrens’. Øvrige langsigtede behandlingsstrategier er nødvendige, hvis sygdomsforløbet skal bremses. Det er ikke nok at observere og anbefale årlige tandrensninger; yderligere intervention er påkrævet. Hvis porchemålingen og røntgenrapporten indikerer et mere avanceret sygdomsstadie, og en sund mundstatus ikke kan opretholdes ved almindelig tandhygiejne af ejerne, må en mere omfattende behandling påbegyndes for at eliminere inflammationen, redde de involverede tænder og gendanne dyrets orale sundhed. En forbigående symptomfri patient vil kunne opnås kortvarigt efter første periodontal debridering, men jævnlige depurationer er nødvendige, hvis inflammationen skal holdes under kontrol, og sygdommen er fremskreden. Derfor vil årlige eller halvårlige kontroller i mange tilfælde ikke være sufficient til at bevare en acceptabel inflammationskontrol.

I dag er det i mange tilfælde, med den korrekte behandling, muligt at bevare tænder selv med stærkt destrueret periodontium, hvorfor ejeren selvfølgelig også bør informeres om de mere avancerede behandlingsmuligheder og alternativer til ekstraktion af tanden.

 

 

Regenerativ behandlingsmulighed

Kroppens egen regenerering af periodontiumet afhænger af de celler og væv, som først migrerer til området af den destruerede periodontal-lomme. Det resulterer i en repopulation af gingival epithel-celler i den behandlede lomme. Hvis en regenerativ procedure ikke udføres, giver det et langt overgangsepithel, i stedet for opbygning af knogle, rodcement og peridontal ligament (1,2), og dermed et ufavorabelt udgangspunkt for tandens overlevelse.

Behandlingsplanlægning i tilfælde af periodontitis skal tage højde for adskillige faktorer (klient-, patient- og miljø-relaterede), og den morfologiske type af alveolært knogletab spiller også en væsentlig rolle, når der planlægges anvendelse af regenerative behandlingsteknikker (3,4).

Den klassiske tilgang til periodontal vævsregenerering og augmentation af alveolære knogle er guided tissue regeneration, som er en vævsregenerativ behandling, der anvender brugen af en fysisk biokompatibel og bionedbrydelig barriere (barrieremembran med eller uden transplantationsmateriale) mellem den forberedte rodoverflade og tandkødsvævet, og dermed mekanisk forhindrer den apikale migration af epitelet (Figur 1 og Figur 2) (1,2). Udfordringen ved disse procedurer er, at de er meget teknikkrævende, anvendelige til begrænset antal tilfælde og har en relativ lav prognostisk forudsigelighed, selv når mere erfarne dyrlæger benytter dem. Nyere transplantationsmaterialer og regenerative vævsteknologier har så småt fundet vej ind i den veterinære branche, som også giver acceptable resultater humant, og samtidig er mere brugervenlige. Dog er der pt. ikke tilstrækkelig publiceret viden om deres effektivitet i behandling af periodontitis hos vores kæledyr.

Transplantationsmaterialer kan klassificeres i fire grupper efter deres oprindelse (5):

1. Autolog knogle: Knogle fra individet selv.

2. Allogene knogleerstatningsmaterialer: Knogle fra samme art, men et andet individ.

3. Xenogene knogleerstatningsmaterialer: Materialer af biologisk oprindelse, men fra en anden art.

4. Alloplastiske knogleerstatningsmaterialer: Syntetiske fremstillede materialer.

 

Ethvert transplantationsmateriale kan yderligere defineres ud fra en række materiale karakteristika, som samlet bestemmer materialets egenskaber, når det anvendes klinisk. Materiale karakteristika omfatter materialets oprindelse, biokemiske sammensætning, overfladestruktur, porøsitet, immunogenicitet, morfologi samt mekanisk stabilitet. Disse karakteristika har indflydelse på transplantationsmaterialets biokompatibilitet og sikkerhed, håndterings-egenskaber, volumenskabende potentiale/resorberbarhed, osteokonduktion, osteoinduktion og osteointegration. Anekdotisk har valg af transplantationsmaterialet været af en partikulær form og/eller i kombination med en blokform og af allogent eller xenogent oprindelse til veterinær brug. Dette er ofte også styret af sortimentet, distributørerne af veterinærartikler markedsfører. Uanset valg af transplantationsmateriale er det altafgørende at have et indgående kendskab til produktets applikationsmuligheder og begrænsninger i dets egenskaber. For yderligere information om transplantationsmaterialer henvises læseren til andre informationskilder.

Forskellige transplantationsmaterialer har været forsøgt kombineret med en række vækstfaktorer og knoglematrixproteiner som bone morphogenetic protein (BMP) 2, platelet-rich plasma (PRP) og platelet-rich fibrin (PRF) (6). På trods af årtiers forskning af vækstfaktorers samspil imellem og indvirkning på knogleheling, samt identifikation af optimale fysiologiske koncentrationer af de individuelle vækstfaktorer, må disse fortsat betragtes som at være på et eksperimentelt stadie.

 

 

Nyt veterinært transplantationsprodukt og periodontal behandling i Danmark

Endnu et nyt produkt er kommet på markedet til veterinær brug, som har en videnskabelig dokumenteret effekt, hvilket desværre alt for sjældent ses, når det kommer til transplantationsmaterialers anvendelse i for eksempel hunde. Dette er dog ikke lanceret kommercielt endnu på det danske marked, men burde kunne fremskaffes indenfor en overskuelig fremtid.

Dette regenerative, bio-absorberbare og blokformede augmentation-transplantationsmateriale har demonstreret sufficient effektivitet. I kombination med åben eller lukket periodontal debridering kan dets anvendelse anbefales ved behandling af mere avanceret periodontitis (7).

Transplantationsmaterialet består af medicinsk kvalitets porcine-gelatine, der er blevet cross-linked med transglutaminase til en blokformet porøs matrix (Figur 3). Denne biokemiske sammensætning og morfologi fremmer dens osteokonduktive og osteointegrative egenskaber (8, 9). Ligeledes giver den porøse karakter et stort overfladeareal med tilstrækkelig cellulære bindningspunkter, der tillader migration af omkringliggende celler og vækst stimulation af vævet (10).

I et eksperimentelt In-vivo studie har brugen af dette nye regenerative transplantationsmateriale sammen med åben periodontal debridering vist, at det i gennemsnit kan give en klinisk
pochedybde reduktion på to millimeter af behandlet periodontal-lommer hos hunde. Derudover demonstrerede studiet, at så meget som fire millimter reduktion af en fordybet tandkødslomme kunne opnås ved en enkelt behandling (7). Tænder med furkationinvolvering eller -eksponering, der blev behandlet med dette materiale, viste klinisk- og radiologisk forbedring efter tre måneder ved forøgelse af alveolær knogle og reduktion af gingivitis. Til sammenligning ved kun at udføre en åben periodontal debridering, kunne en så signifikant alveolær knogleforøgelse og forbedring ikke dokumenteres ved kontrolfurkationen. Dog var det i de fleste tilfælde ikke muligt at opnå en klinisk forbedring af furkation-index stadiet på disse tænder ved det planlagte kontroltidspunkt. I to enkeltstående tilfælde var det alligevel muligt at opnå en forbedring af furkation-index stadiet, fra eksponering (furkation index 3) til involvering (furkation index 2) (Figur 4 og Figur 5). De tidligere nævnte pocheforbedringer i testgruppen, foruden furkationinvolveringen, var en statistisk signifikant forbedring i forhold til kun at foretage en åben periodontal debridering (kontrolgruppen). Derudover var der ingen påviste kliniske bivirkninger ved studiets ende (7).

Transplantationsmaterialet viste sig at have gode håndteringsegenskaber og anvendelse af barrieremembran er ikke nødvendig, hvilket gør operationen mindre teknikkrævende. Resultatet af denne undersøgelse viser, at åben periodontal debridering i kombination med det regenerative, bioabsorberbare implantat fremstillet af medicinsk kvalitets porcin-gelatine kan yderligere forbedre kliniske parametre og alveolær knogleforøgelse hos hunde med periodontitis. Adskillige andre teknikker, der anvender en kombination af knogletransplantat og membraner (11, 12) har også dokumenteret succesfuld behandling af fremskreden, naturligt forekommende periodontitis hos hunde, som indikeret ved markant pochedybdereduktion og radiologisk tydelig alveolær knogleforøgelse. Men manglen på kontrol ”sammenligning af behandling” med (åben eller lukket) periodontal debridering alene i disse studier begrænser muligheden for en korrekt tolkning af transplantationsmaterialets effektivitet.

For yderligere information om denne type behandling hos hund og kat med periodontitis, samt den specifikke behandling med porcine transplantationsmateriale af periodontitis, kan man kontakte Specialistdyrehospitalet i Holte.

 

 

Konklusion

Er det det rette valg at udføre denne mere avancerede form for behandling af hunde med peridontitis? Jeg mener, at det absolut er et behandlingsvalg, som bør forelægges ejere af hunde med tidlig til fremskredent periodontitis, så de er involveret tidligt i processen og beslutningstagningen, frem for at ejere for sent bliver rådgivet om, at behandlingsvalget er indskrænket til én mulighed – ekstraktion. En regenerativ behandling på rette indikationer kan være at foretrække frem for en ekstraktion, men valget bør blandt andet afhænge af funktionelle og økonomiske overvejelser.

Periodontal regenerering kan ændre prognosen for håbløse tænder. Behandlingens kompleksitet begrænser en udbredt anvendelse af denne teknik til de måske mere komplekse tilfælde og erfarne specialister, men principielt giver det et kraftfuldt bevis for fordelene ved periodontal regenerering. Multiple faktorer vil have indflydelse på behandlingsstrategi og behandlingsplan og kan spille en afgørende rolle for behandlingsudfaldet. Det er derfor dyrlægens ansvar at indsamle den fornødne information om hver patients sundhedsstatus og ejers forventninger for bedst muligt at kunne rådgive om patientens behandlingskandidatur.

 

Referenceliste

1. Ward E. A review of tissue engineering for periodontal tissue regeneration. J Vet Dent. (2022) 39:49–62.
2. Fiani N, Lommer MJ. Reparative and regenerative periodontal surgery. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, Arzi B, editors. Oral and Maxillofacial Surgery in Dogs and Cats. 2nd ed. Elsevier, St. Louis Missouri (2020). p. 202–10.
3. Hale FA, Gorrel CE. Principles of periodontal surgery. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, Arzi B, editors. Oral and Maxillofacial Surgery in Dogs and Cats. 2nd ed. Elsevier, St. Louis Missouri (2020). p. 180–5.
4. Stepaniuk KS, Staley BB. Periodontal flaps and mucogingival surgery. In: Verstraete FJM, Lommer MJ, Arzi B, editors. Oral and Maxillofacial Surgery in Dogs and Cats. 2nd ed. Elsevier, St. Louis Missouri (2020). p 194–201.
5. Jensen SS, Spin-Neto R, Jensen TS. Allogene, xenogene og alloplastiske transplantationsmaterialer i blokform til lateral opbygning af processus alveolaris. Tandlægebladet 2022;126:418-23.
6. Wang, W.; Yeung, K.W. Bone grafts and biomaterials substitutes for bone defect repair: A review. Bioact. Mater. 2017, 2, 224–247.
7. Gawor JP, Strøm P, Nemec A. Treatment of Naturally Occurring Periodontitis in Dogs With a New Bio-Absorbable Regenerative Matrix. Front Vet Sci. 2022 Jun 21;9:916171.
8. Kuwahara K, Yang Z, Slack GC, Nimni ME, Han B. Cell delivery using an injectable and adhesive transglutaminase–gelatin gel. Tissue Eng Part C Methods. (2010) 16:609–18.
9. Ito A, Mase A, Takizawa Y, Shinkai M, Honda H, Hata K, et al. Transglutaminase-mediated gelatin matrices incorporating cell adhesion factors as a biomaterial for tissue engineering. J Biosci Bioeng. (2003) 95:196–9.
10. Yung CW, Wu LQ, Tullman JA, Payne GF, Bentley WE, Barbari TA. Transglutaminase crosslinked gelatin as a tissue engineering scaffold. J Biomed Mater Res A. (2007) 83:1039–46.
11. Alterman JB, Huff JF. Guided tissue regeneration in four teeth using a liquid polymer membrane. J Vet Dent. (2016) 33:185–94.
12. Stepaniuk KS, Gingerich W. Evaluation of an osseous allograft membrane for guided tissue regeneration in the dog. J Vet Dent. (2015) 32:226–32.