Dyrlægen

Gennembrudssmerter

Findes de hos hunde med kroniske smerter, og kan de forebygges og behandles?

Hvad er gennembrudssmerter?

Gennembrudssmerter er et særligt smertefænomen, der forekommer hos patienter med en underliggende, kronisk smertetilstand. Definitionen af gennembrudssmerter diskuteres fortsat. I prævalensundersøgelser udført af humane smerteforskere beskrives gennembrudssmerter oftest som ”et pludseligt og kortvarigt gennembrud af smerter”, uanset om patienten er i behandling med smertestillende medicin eller ej.

Gennembrudssmerter forekommer hyppigst hos patienter med kroniske cancersmerter. Opblussen af smerter rapporteres dog også hos patienter med ikke-maligne neuropatiske, viscerale, postoperative og muskuloskeletale smertetilstande. For eksempel oplever op mod 90 % af folk, der lider af kroniske arthrose-smerter, moderate til voldsomme smertegennembrud.

Hyppigheden af et smertegennembrud varierer fra relativt sjældent til flere gange dagligt, og anfaldene varer typisk op til en halv time. De fleste patienter oplever primært spontane, idiopatiske smertegennembrud på uforudsigelige tidspunkter. Patienterne beskriver i tillæg en række udløsende faktorer, som for eksempel øget eller ændret aktivitetsniveau, urinering, defækering, hoste eller vomitus.

Gennembrudssmerter kan også opstå, hvis patienten glemmer at tage sin daglige medicin, hvis intervallet mellem doseringer øges, eller hvis dosis reduceres, så en sufficient analgetisk plasmakoncentration ikke længere er opretholdt. Stress, systemiske sygdomme samt en forværring i den underliggende, kendte sygdom, der er årsagen til den kroniske smertetilstand, kan også udløse gennembrudssmerter. Anfaldene påvirker ofte patientens livskvalitet negativt. Patientens aktivitetsniveau og sociale interaktioner reduceres, og forekomsten af angst og depression samt antallet at hospitals- og lægebesøg øges. 1-3

Kategorisering af kroniske smerter

Kroniske somatiske smerter kategoriseres traditionelt som enten nociceptive eller neuropatiske. Nociceptive smerter opstår som følge af inflammation. Inflammationen medfører sensibilisering af både de perifere frie nerveender og centrale neuroner, som er involveret i nociceptionen – særligt rygmarvens dorsalhornsneuroner. Sensibiliseringen resulterer i øget sensitivitet over for ydre stimuli. Konsekvensen er, at der skal en mindre kraftfuld stimulus end normalt til for at udløse smerte. I smådyrspraksis er hunde med osteoarthrose typiske repræsentanter for patienter med kroniske nociceptive smerter.

Neuropatiske smerter opstår som følge af en sygdom i eller beskadigelse af det perifere eller centrale nervesystem. Når der opstår en beskadigelse af neuronalt væv, forstyrres nervesystemets normal-funktioner på grund af beskadigelsen. Resultatet er, at processeringen af nociceptive inputs ændres, således at ikke-smertevoldende stimuli kan udløse smerte. I tillæg oplever langt de fleste mennesker med neuropatiske smerter føleforstyrrelser enten i form af øget følsomhed, prikkende, stikkende, brændende fornemmelser eller en reduceret følesans i det afficerede område. Om det samme gør sig gældende for hunde er fortsat uafklaret, da vores viden om både udbredelsen, årsagerne til og konsekvenserne af neuropatiske smerter blandt vores patienter er begrænset. Cavalier King Charles spaniels med syringomyeli formodes at lide af centrale neuropatiske smerter, og patienter med nervebeskadigelser efter for eksempel traume eller et kirurgisk indgreb må også antages at lide af perifere neuropatiske smerter, hvis de udviser symptomer på smerte og ubehag.

En relativt ny kategori af kroniske smerter er ”mixed pain” eller blandet smerte – en smertetilstand, der er karakteriseret ved både at have en inflammatorisk og en neuropatisk komponent med central sensibilisering og wind-up. Et blandet smertebillede ses for eksempel hos mennesker, der lider af iskias-smerter, smerter i nakke og lænd grundet disk-protusion og persisterende smerter efter operation. 4

Formålet med denne artikel er at give eksempler på, at det er muligt at opnå en bedre effekt af behandlingen af kroniske smerter. Succesraten øges ved at fokusere på at reducere både den perifere og centrale sensibilisering og overveje, om der også indgår en neuropatisk komponent i patientens smertetilstand. Det gøres ved at sammensætte en multimodal behandlingsplan, som samtidig er overkommelig at følge for dyrets ejer.

Gennembrudssmerter hos hunde – forebyggelse og behandling

Der foreligger ingen publicerede opgørelser over forekomsten af og årsagerne til gennembrudssmerter hos hunde. Det ændrer ikke på, at vi baseret på vores erfaringer i klinisk praksis ved, at de forekommer. Gennembrudssmerter opstår af og til hos de patienter, hvor ejer misforstår behandlingsplanen og giver for lav dosis eller ikke har mulighed for at følge planen, fordi den er for omfattende. I starten af et kronisk behandlingsforløb er dyrenes ejere for det meste meget opmærksomme på at give medicinen på de rigtige tidspunkter, men som tiden går, ændres fokus, og compliance kan falde helt ned til 50%. 5-7

Jeg fokuserer på syv punkter, når jeg lægger behandlingsplaner for mine patienter med gennembrudssmerter:

1) at sikre en tilstrækkelig og effektiv plasmakoncentration af analgetika hen over døgnet.

2) at udnytte synergieffekten mellem flere forskellige typer smertestillende baseret på min viden om de forskellige typer af smerter, som patienten præsenteres med.

3) at planlægge behandlingen under hensyntagen til ejers dagligdag og muligheder for at indgive lægemidler flere gange dagligt

4) at hjælpe ejeren med at forudse i hvilke situationer gennembrudssmerterne kommer og forsøge at forebygge bedst muligt.

5) at forventningsafstemme med ejeren og tale om, at de fleste sygdomme, der medfører kroniske smerter, udvikler sig over tid. Derfor skal deres kæledyr behandles dagligt resten af livet.

6) at tale med ejeren om, at behandlingen kun skal opretholdes, så længe der ses tilfredsstillende effekt uden bivirkninger, og at euthanasi altid er et fair og værdigt alternativ til kronisk smertebehandling.

Har patienten nociceptive inflammatoriske smerter, anbefaler jeg mine klienter at give NSAID fra morgenstunden inden den første gåtur og på samme tidspunkt hver dag. Hvis den effektive plasmakoncentration falder til under terapeutisk niveau i løbet af de 24 timer, der går frem til næste dosering, vil hunden ”løbe tør” for NSAID-effekt sidst på natten, hvor den forhåbentlig sover frem for i løbet af dagen, hvor den er aktiv. Har ejeren udfordringer med at give NSAIDs én gang dagligt, kan enflicoxib, som administreres hver syvende dag eller det monoklonale anti-nerve growth factor-antistof bedinvetmab, som injiceres hver 28. dag overvejes i stedet.

Har patienten central sensibilisering eller neuropatiske smerter, er gabapentionoider mit førstevalg. Gabapentin skal på grund af sin relativt korte halveringstid gives hver ottende time, for at en tilstrækkelig plasmakoncentration opretholdes hen over døgnet. Er dosering af gabapentin hver ottende time en udfordring for ejeren, kan pregabalin udskrives i stedet. Pregabalin har en længere halveringstid end gabapentin og skal derfor kun gives hver 12. time.

Ved gennembrudssmerter kan paracetamol gives forebyggende i kombination med NSAID og et gabapentinoid til for eksempel arthrose-patienten, der skal på jagt eller med i sommerhus til en uge med lange gåture ved stranden. Den forebyggende behandling opstartes otte timer inden det formodede øgede aktivitetsniveau og fortsættes hver ottende time indtil jagten eller sommerhus-ferien er afsluttet – eller til hunden igen er haltfri. Behandlingen med paracetamol afsluttes dog efter max fem dage.8

Praktisk tilgang til behandling af patienter med gennembrudssmerter

Zap, en ti år gammel intakt schæfer-han med udtalt arthrose i højre carpal-led, blev henvist til mig, fordi han trods daglig behandling med NSAIDs var blevet tiltagende halt over de seneste to år. Røntgenbillederne viste udtalte degenerative forandringer karakteriseret ved multible osteofytter, subchondral sclerosering og periartikulær bløddelshævelse. Zaps ejer ønskede svar på, om der var mere at gøre, så han igen kunne få en god livskvalitet. God livskvalitet indebar for Zaps ejer, at de to igen kunne gå to korte ture på to – tre kilometer og én lang tur på fem kilometer hver dag. Hermed fik jeg et konkret målparameter at vurdere behandlingseffekten på, som ejer selv havde defineret.

Ved den indledende konsultation var Zap alvorligt (grad 3/5) halt på højre forben. Der var udtalt bløddelshævelse omkring carpal-leddet, og Zap udviste reproducérbar smertereaktion ved maksimal fleksion af højre carpal-led. Bevægeligheden i højre carpal-led var reduceret med 50 % sammenlignet med bevægeligheden i venstre carpal-led. I tillæg var Zap overvægtig, han vejede 54 kg, og hans body condition score 7/9.

Min behandlingsplan fokuserede på skridt for skridt at sammensætte en multimodal behandlingsplan med målet om at opnå en haltfri hund 90 % af tiden. For at reducere de kroniske, nociceptive inflammatoriske smerter, og ud fra devisen ”not one NSAID fits all” fik han ordineret et nyt antiinflammatorisk præparat, som skulle gives på samme tidspunkt hver morgen én time før morgen-gåturen. I tillæg fik han en kalorie-reduceret, kommercielt fremstillet led-diæt med hjem. De tre daglige gåture skulle max være én kilometer lange, og uge for uge kunne ejer øge længden af gåturen med 200 meter. Ved første kontrol tre uger senere var han mindre (grad 2/5) halt og havde tabt sig et kg.

Næste mål var at reducere den centrale sensibilisering, og derfor ordinerede jeg pregabalin i en initiel dosis på tre mg/kg to gange dagligt. Ved anden kontrol efter endnu tre uger var han grad 1/5 halt og havde tabt sig yderligere et kg. Pregabalin dosis blev øget til seks mg/kg to gange dagligt. Ved den efterfølgende kontrol var Zap haltfri, han havde ingen bivirkninger og var begyndt at kunne gå to ture af tre kilometer og én tur af fem kilometer. Ejer fortalte, at han nu kun var let halt efter leg med andre hunde og de dage, hvor de kom til at gå for langt. Til behandling af disse gennembrudssmerter ved leg og for lange gåture har han fået ordineret paracetamol 15 mg/kg tre gange dagligt i tre – fem dage og det i kombination med et samlet vægttab på syv kg, fysioterapi, træning i water walker og en yderst dedikeret ejer har medført, at han her godt tre måneder senere har præcis den gode livskvalitet, som ejer ønskede at opnå med behandlingen.

Bellas akutte gennembrudssmerter

Bella, en 12 år gammel intakt chinese crested/powder puff tæve, blev en mandag morgen akut henvist grundet gennembrudssmerter. Hun var seks måneder tidligere udredt grundet smerter og nedsat bevægelighed i hals og nakke og var på MRI diagnosticeret med en disk-protusion mellem C3-4 og adskillige mineraliserede discs uden tegn på prolaps eller kompression af rygmarven.

Bella var blevet holdt i ro, havde været i behandling med NSAID én gang dagligt og havde været stabil siden diagnosen.

Grunden til henvisningen var, at hun efter leg i haven med en anden hund fredag eftermiddag udviklede akutte, voldsomme smerter. Hun bevægede sig meget forsigtigt og langsomt, gik med sænket hoved, halen mellem benene og skreg gentagne gange – både når hun blev luftet i sele og ved berøring af hals og skulderparti. Hun skreg også, når hun rejste sig fra sin kurv, kunne ikke finde ro og vandrede hvileløst rundt – også om natten. Hverken Bella eller hendes familie havde fået deres nattesøvn hen over weekenden.

På den klinisk-neurologiske undersøgelse skreg Bella ved palpation mellem C4-5, og hendes rygmuskulatur i området var meget spændt. Ligeledes skreg hun og undveg ved forsøg på at lokke hende med en godbid til laterolateral bevægelse af hals og nakke mod højre. Hun havde ingen neurologiske deficits. Med de tidligere fund på MRI og den akut opståede forværring in mente talte jeg med Bellas ejer om mulige differentialdiagnoser – en ny, lateraliseret disk protusion med eventuel kompression af en eller flere nerverødder, meningitis/meningomyelitis eller discospondylitis. Ejer fravalgte udredning og ønskede, at Bella skulle aflives i hjemmet dagen efter på betingelse af, at Bella kunne smertedækkes tilfredsstillende natten over, så familiens børn kunne nå at tage afsked.

Min behandlingsstrategi fokuserede i Bellas tilfælde på både at reducere de formodede nociceptive, inflammatoriske smerter samt de formodede neuropatiske smerter. Bella blev indlagt hen over dagen. I tillæg til den fortsatte behandling med NSAID fik hun metadon 0.4 mg/kg IM tre gange med fire timers mellemrum, paracetamol 15 mg/kg PO og pregabalin fem mg/kg PO. Hun fik et fentanyl-plaster på (tre μg/kg/time) og blev hjemsendt sidst på dagen til palliativ behandling natten over med pregabalin fem mg/kg PO hver 12. time og paracetamol 15 mg/kg hver ottende time.

Næste morgen talte jeg med Bellas ejer på telefonen. Bella havde været med på gåtur både aftenen forinden og fra morgenstunden uden at vokalisere, og både Bella og hendes familie havde sovet uden afbrydelser for første gang siden fredag. Bella fik et døgn uden smerter og hendes familie fik taget en fin og værdig afsked med hende, inden hun senere på dagen blev aflivet i hjemmet.

Referencer

1. Liossi C, Greenfield K, Schoth DE, et al. A Systematic Review of Measures of Breakthrough Pain and Their Psychometric Properties. J Pain Symptom Manage 2021;62:1041-1064.

2. Werner MU, Finnerup NB, Arendt-Nielsen L. Smerter – baggrund, evidens og behandling, 4. ed. København: FADL; 2019;752.

3. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005;9:195-206.

4. Freynhagen R, Parada HA, Calderon-Ospina CA, et al. Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review. Curr Med Res Opin 2019;35:1011-1018.

5. Wayner CJ, Heinke ML. Compliance: crafting quality care. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:419-436, vii-viii.

6. Conn VS, Ruppar TM. Medication adherence outcomes of 771 intervention trials: Systematic review and meta-analysis. Prev Med 2017;99:269-276.

7. Wareham KJ, Brennan ML, Dean RS. Systematic review of the factors affecting cat and dog owner compliance with pharmaceutical treatment recommendations. The Veterinary record 2019;184:154.

8. Thoefner MS. Multimodal behandling af den kroniske smertepatient. Dansk Veterinærtidsskrift 2021;6:16-20.

Annonce

Annonce

Annonce