Calcinosis cutis

Calcinosis cutis ses relativt ofte på hudklinikken, og selvom det kan være en nem diagnose at stille, kan det være knapt så tilfredsstillende at behandle.

Forestil dig dette: En booking i systemet, engelsk bulldog, kendt med allergi og har fået nogle små hvide tabletter længe.

Nu er der opstået mærkelige sår i nakken. Hvis du er velbevandret i dermatologi – med tendens til at mønstergenkende – står du formentlig og gnubber dig i hænderne af forventningsglæde. Hvis du ikke er så rutineret med de dermatologiske patienter, gyser du måske over bookingen.

Men forhåbentlig kan denne artikel ændre på det og også få dig til at tænke ‘Yes, jeg har den!’.

Vi på hudklinikken ser calcinosis cutis-patienter relativt ofte, og selvom det kan være en nem diagnose at stille, kan det være knapt så tilfredsstillende at behandle. Læsionerne i sig selv kan være meget udbredte. Ejerne synes, det ser voldsomt ud, og ofte skal det blive værre, før det bliver pænt igen.

Årsager og prædisponerede racer

Calcinosis cutis er aflejring af calciumkrystaller i huden. Den hyppigste årsag er iatrogen hyperadrenocorticisme (HAC), men det kan også ses ved reel HAC – og i meget sjældne tilfælde ved nyresygdom, diabetes mellitus, ved vævstraume eller som en idiopatisk lidelse (1). Såfremt det ikke er grundet iatrogen HAC, er det selvfølgelig vigtigt med udredning af den underliggende årsag.

Hvorfor calciumkrystallerne aflejres i huden er ikke klarlagt. Man mener, der er tale om en dystrofisk proces, da calcium- og fosforniveauerne i blodet som regel er normale (1,2, 3).

I litteraturen lader der til at være enighed om en prædisponering hos engelske bulldogs (2). Hos os er de også overrepræsenterede tæt fulgt af labradorer, men det kan ses hos mange forskellige racer. Kalkaflejringerne giver anledning til hårde plaques eller noduli af fortykket hud med alopeci, errythem, ulcerationer og cruster.

Der kan ses purulent eksudat, sandsynligvis forårsaget af sekundære infektioner. Læsionerne kan opstå på hele kroppen, men oftest starter det i nakken og spreder sig så ned over dorsum.

Derfra ser vi oftest, at det breder sig til lysken, brystkassen og på kinderne. Vi har haft enkelte patienter, som har fået lokal calcinosis cutis caudalt på den konvekse side af pinnae, som følge af langvarig lokal behandling med triamcinolon.

Hos os stilles diagnosen oftest ud fra anamnesen og det kliniske billede, men ved tvivl tages der biopsier. Histopatologi vil vise calciumaflejringer i dermis og ved basalmembranen omgivet af en granulomatøs inflammation som følge af fremmedlegemereaktion (2, 3).

Desuden kan cytologi fra for eksempel et aftrykspræparat være gavnligt for at vurdere sekundære infektioner.

Behandling og prognose

Det vigtigste i behandlingen er selvfølgelig at adressere den underliggende årsag. Er der tale om iatrogen HAC, er det vigtigste at få patienten ud af systemisk binyrebarkhormon. 

Mange ejere har dog en oplevelse af, at deres dyr ikke kan klare sig uden binyrebarkhormon. Derfor må man ikke glemme at tage hånd om den underliggende årsag til, at patienten i første omgang har fået binyrebarkhormon.

De fleste calcinosis cutis patienter hos os er svære atopikere, hvor det kan være udfordrende at finde en alternativ behandlingsplan. Sædvanligvis skifter vi dem til enten ciclosporin eller oclacitinib afhængigt af, hvordan deres atopi præsenterer sig.

Det er vores erfaring, at disse to medikamenter dog ikke altid er antiinflammatoriske nok til at holde en patient med tendens til pote- og/eller øreproblemer symptomfri. Her kan vi blive nødt til at supplere med lokalsteroid. Hydrocortisonaceponat vælges, hvor det er muligt grundet den minimale systemiske optagelse af aktiv komponent (4).

Vi forsøger at lave en relativt hurtig nedtrapning af systemisk binyrebarkhormon, på to-tre uger. Her er det vigtigt at ejere holder øje med tegn på iatrogen hypoadrenocorticisme, så som letargi, anoreksi og vomitus.

Sekundære infektioner forsøges så vidt muligt behandlet med topikale renseprodukter. Her bruger vi hypochlorsyre for at være så skånsomme mod vævet som muligt, og ejere bør gøres opmærksomme på, at der kræves nænsom håndtering af sårene. Vurderes det, at der er behov for systemisk antibiose, bør der udtages til dyrkning og resistensbestemmelse. 

Er bakterierne sensitive overfor antibiotika i tetracyklingruppen, kan man vælge dette og samtidigt drage fordel af tetracyklinernes calciumbindende effekt (5, 6).

Da der må formodes at være tale om en smertefuld tilstand, anbefaler vi, at man også giver sine patienter smertestillende. NSAID’s kan selvfølgelig ikke bruges, mens patienten fortsat får binyrebarkhormon, hvorfor paracetamol plejer at være vores ’drug of choice’. Her anvendes en dosis på 10-20 mg/kg BID-QID.

På hudklinikken har vi desuden gode erfaringer med brugen af dimethylsulfoxid-salve. DMSO-salve hjælper med nedbrydning af calciumaflejringerne i huden, så det kan blive optaget i blodbanen og på den måde udskilt fra kroppen.

DMSO-salven påføres læsionerne en-to gange dagligt. Dog er det vigtigt at undgå områder med ulcerationer (7, 8). Prognosen for calcinosis cutis er god, så længe man kan få patienten ud af systemisk binyrebarkhormon. Typisk sesder resolution af symptomer 2-12 måneder efter ophør af hyperadrenocorticisme (1).

Det er vigtigt at forventningsafstemme med ejer om tidshorisonten samt at gøre dem opmærksomme på, at det ofte kan blive værre, inden det bliver godt igen. Calciumaflejringer i huden kan være lang tid om at blive nedbrudt, og i den tid vil der være inflammation og ulcerationer, også selvom patienten er ude af steroidbehandling.

Det er desuden vigtigt, at ejere er opmærksomme på, at patienten ikke bør modtage behandling med systemisk binyrebarkhormon i fremtiden.

Jeg håber, denne artikel har givet mod til at gå i gang med calcinosis cutis-patienterne i fremtiden.

Som altid er I velkomne til at ringe ved spørgsmål eller behov for henvisning af en kompliceret patient.

Prognosen for calcinosis cutis er god, så længe man kan få patienten ud af systemisk binyrebarkhormon.

Typisk ses der resolution af symptomer 2-12 måneder efter ophør af hyperadrenocorticisme.

Maja Kiely, dyrlæge, Hudklinik for hund og kat, Birkerød Dyrehospital, VetGruppen.