Internationalt samarbejde mellem dyrlæger og læger kan resultere i helt ny forståelse af hestens hjerte – og måske også give svar på de velkendte ’off-dage’, hvor præstationsniveauet hos blandt andet travheste kan svinge betydeligt.
Af Simon Haugaard, Sarah Dalgas Nissen, Melodie Schneider, Charlotte Hopster-Iversen, Helena Carstensen og Rikke Buhl, Universitetshospitalet for Store Husdyr, Tåstrup, Københavns Universitet.
Vi kender vist alle til de dage, hvor en ellers velfungerende hest pludselig præsterer dårligere, bliver hurtigere forpustet eller har mindre energi end normalt. Det er frustrerende for rytter, jockey eller kusk at være vidne til – særligt når hesten er helt normal igen, når den er tilbage på stald. Når dyrlægen tilser hesten, er der intet, der tyder på en underliggende sygdom. Sådanne ’off-dage’ kan derfor være svære at finde forklaringen på, og der kan også være mange årsager bag.Fra dyrlægens perspektiv, kan luftvejs-, muskel- eller hjertelidelser give anledning til pludselige præstationsfald. Og hvis hestens ’off-dage’ i perioder afløses af dage med helt normal præstationsevne, vil særligt
lidelser i øvre luftveje (dislokation af den bløde gane og entrapment af epiglottis) og hjertearytmier være højt på listen over differentialdiagnoser.
Hjerteforskergruppen (The equine cardiac group, www.ecg.ku.dk) på Københavns Universitet har i mere end 20 år arbejdet med atrieflimmer (forkammerflimmer), som er den hyppigst forekommende patologiske arytmi hos heste. I denne artikel vil vi sætte fokus på den anfaldsvise variant – paroxysmal atrieflimmer – som er kendetegnet ved at komme og gå, hvilket gør tilstanden utrolig vanskelig at både diagnosticere og behandle.
Atrieflimmer
• Hver tredje dansker (én ud af tre) forventes at udvikle atrieflimmer i løbet af livet. Risikoen er særligt høj hos ældre og atleter.• Forekommer hos ca. én til fem % af heste, især blandt travheste og store rideheste.
• Hjertet arbejder ukoordineret, og der pumpes for lidt blod ud i kroppen, særligt under motion.
• Hos mennesker med tilstanden er dødeligheden fordoblet, primært på grund af øget forekomst af hjertesvigt og slagtilfælde. Hos heste ses primært nedsat præstationsevne.
• Permanent atrieflimmer hos heste behandles medicinsk eller ved elektrisk konvertering af hjerterytmen.
• Jo hurtigere hesten bliver behandlet, desto større er chancen for succes. Dog oplever en del heste tilbagefald.
• Der findes i dag ingen behandling af paroxysmal atrieflimmer hos heste.
Flimrende hjerte
I det raske hjerte, som slår regelmæssigt, initieres den elektriske aktivitet i højre forkammers sinusknude (SA-knuden). Herfra spredes signalet gennem forkamrene og videre til atrioventrikulær knuden (AV-knuden), der via His’ske-bundtet og Purkinje-netværket depolariserer de store ventrikler. Dette udløser hjertets kontraktion og resulterer i et regelmæssigt EKG (Figur 1A). Hjertefrekvensen tilpasses naturligt kroppens fysiske behov, og det store hestehjerte kendetegnes ved en lav hvilepuls (28-35 slag i minuttet) kombineret med potentialet for en meget høj maksimal hjertefrekvens på helt op til 250 slag i minuttet under hårdt arbejde. Ved atrieflimmer mister forkamrene deres regelmæssige kontraktion, som medfører 20 procent reducering i blodtilførslen fra forkamrene til ventriklerne. Mens hesten nemt kan kompensere for dette i hvile, så fører det til nedsat præstation, når hesten belastes under fysisk arbejde. På EKG’et ses karakteristiske f-takker og uregelmæssige RR-intervaller (Figur 1B).
Atrieflimmer er ikke alene et problem hos heste men optræder også hyppigt hos mennesker. Veterinært er det særligt store heste og heste, der konkurrerer i discipliner med høj belastning – såsom væddeløb, military og springning – der rammes af sygdommen. Men også dressur og hobbyheste kan have sygdommen, der dog sjældnere opdages af rytteren, eftersom hjertet ikke belastes i samme grad. Hos mennesker opstår sygdommen især hos ældre mennesker men også hos eliteidrætsudøvere. Både hos heste og mennesker kan tilstanden enten vise sig anfaldsvist som paroxysmal atrieflimmer, der ophører spontant, eller som en vedvarende tilstand, hvor behandling er nødvendig for at genoprette normal hjerterytme.
Atrieflimmer
The Equine Cardiac Group,
Copenhagen, www.ecg.ku.dk
Forskergruppen på Københavns Universitet har gennem mange år arbejdet med atrieflimmer hos heste og tæller i dag dyrlægerne Simon Haugaard, Sarah Nissen, Mélodie Schneider, Helena Carstensen, Charlotte Hopster-Iversen og Rikke Buhl.Det beskrevne projekt er støttet af Det Frie Danske Forskningsråd med 3,2 mio. kr. (projektnummer: 4286-00209B), mens den norske/australske del af projektet, NEXAF, er støttet af Norges Forskningsråd.
Ud over ovennævnte deltager forskere og læger fra både Rigshospitalet og Panum i projektet. Projektet ledes af adjunkt Simon Haugaard og Professor Rikke Buhl.
Hvorfor udvikles atrieflimmer?
Atrieflimmer opstår, når der forekommer både unormal depolarisering af forkamrene og forstyrret elektrisk ledning gennem atrierne. Denne kombination skaber i teorien grundlaget for at flimren kan opstå, men i praksis skal flere mekanismer være til stede, før den ’perfekte storm’ opstår, og atrieflimmer etableres i hjertet. Patogenesen er sammenfattet i Figur 2.
Udløsende faktorer
Atrieflimmer kan udløses, hvis atriale hjerteceller uden for sinusknuden pludselig depolariserer. Dette kaldes ektopisk aktivitet og kan skyldes øget autonom aktivitet (sympatisk eller parasympatisk), forstyrrelser i hjertecellernes calciumhåndtering eller tilstedeværelsen af celler med pacemaker-lignende egenskaber (det vil sige selv-aktiverende) i lungevenerne, som også beskrevet hos mennesker. Hvis der ikke findes et sårbart substrat (det vil sige atrievæv med ændret struktur eller funktion), vil disse spontane elektriske impulser typisk dø ud, og arytmien får ikke fodfæste. Der skal derfor være strukturelle ændringer i hjertet, som for eksempel bindevæv, forstørret forkammer, ændringer i ledningshastigheden med mere. Når atrieflimmer først har fået fat i hjertecellerne, opstår der straks elektriske, strukturelle og funktionelle ændringer i forkamrene, som giver grobunden for, at atrieflimmer kan vedligeholde sig selv – og den onde cirkel er etableret. Nyere forskning fra vores egen forskningsgruppe har desuden vist, at atrieflimmer også medfører omfattende molekylære og metaboliske ændringer i hjertet, som yderligere bidrager til at fastholde arytmien. Derfor er tidlig diagnostik og behandling afgørende for at undgå, at hjertets funktion forværres af atrieflimmer.
Anfaldsvis (paroxysmal) atrieflimmer hos heste
Vores forskergruppe i Tåstrup er en af verdens førende grupper inden for forskning og behandling af atrieflimmer hos heste. Vi har stort fokus på at forstå sygdomsudviklingen, hvor særligt den paroxysmale form er interessant. For at kunne diagnosticere de korte anfald af atrieflimmer, har vi overvåget hjerterytmen hos mere end 100 trav, dressur- og springheste med en lille EKG-chip – en såkaldt loop recorder – som placeres under huden på hesten i lokalbedøvelse. Denne chip er cirka fire centimeter lang og en halv centimeter bred, og kan måle hestens hjerterytme konstant i op til tre år (Figur 3). Hvis hesten får et anfald af atrieflimmer, gemmes episoden automatisk som et EKG på chippen, mens alt øvrigt data bliver slettet løbende. På denne måde kan vi trække episoderne ud og vurdere, hvornår og hvor længe arytmien var til stede hos den enkelte hest.
Ved at følge de mange hestes hjerterytme døgnet rundt, ved vi nu, at cirka fem procent af raske travheste udvikler paroxysmal atrieflimmer. Endnu mere opsigtsvækkende detekterede vi tilstanden hos fire ud af 12 travheste (33 procent) med anfaldsvist nedsat præstation, som typisk var karakteriseret ved pludseligt tab af fart. Hos enkelte dressurheste har vi desuden kunnet følge, hvordan arytmien kommer og går, og hvordan dette direkte påvirker deres præstationsevne.
Resultaterne har overrasket os og åbner en helt ny forståelse af hestens hjerte. Det rejser spørgsmålet, om paroxysmal atrieflimmer kan være forklaringen på de velkendte ’off-dage’, hvor hesten pludselig præsterer dårligt og herefter igen fungerer helt normalt. For at forstå dette nærmere, er kontinuerlig EKG-overvågning af heste med svingende præstation helt afgørende og fokus i vores kommende forskningsprojekt.
Anfaldsvis atrieflimmer – bør træningen fortsætte?
Vores forskning har identificeret en gruppe hesteatleter med paroxysmal atrieflimmer, som i perioder er invaliderende for deres præstationsevne. Dette er helt i tråd med observationer gjort i menneskeatleter. Det store, ubesvarede spørgsmål er, hvordan sygdommen udvikles i disse heste- og menneskeatleter, og om de bør fortsætte deres træning eller reducere træningsbyrden for at aflaste hjertet? Det er der ingen – hverken læger eller dyrlæger – der i dag tør eller kan svare på.
Derfor har vi sammen med en international gruppe bestående af norske og australske kardiologer igangsat et ambitiøst projekt, hvor atleter med paroxysmal atrieflimmer inddeles i to grupper, der enten fortsætter træning eller reducerer træningen, mens antallet af atrieflimmer-episoder følges nøje. Vores bidrag til projektet som dyrlæger er at undersøge, hvordan reduceret træningsmængde påvirker travheste med paroxysmal atrieflimmer. Ved hjælp af hjertemuskelbiopsier, 3D-elektriske mappingstudier og avancerede, molekylære (omics-) analyser kan vi afdække, hvad der sker i hjertet, når træningsintensiteten ændres, og hvordan det eventuelt påvirker forekomst og udvikling af paroxysmal atrieflimmer.
Gennem et kateter i halsvenen føres et bioptom (B) ned i højre atrium, hvor der udtages en
knappenålsstor vævsprøve. Da der ikke findes smertereceptorer i hjertevæggen, mærker hesten
ikke selve udtagningen.
Proceduren guides med ultralyd, mens bioptomet føres ned i højre atrium (RA), åbnes og tager
væv fra tuberculum intervenosum (TIV).
Biopsien kan efterfølgende anvendes til histologiske og molekylære analyser. Her vises et
eksempel på picrosirius-rødfarvning, der kan bruges til at identificere bindevæv i atriet.
Du kan også hjælpe
Projektet starter i efteråret 2025 og varer cirka tre år. Her vil vi følge travheste med svingende præstation ved hjælp af loop recordere, og dermed registrere forekomsten af paroxysmal atrieflimmer. Samtidig vil hjertet blive undersøgt med både EKG og hjerteskanninger. Enkelte heste vil også få tilbud om mere avancerede undersøgelse – herunder udtagning af hjertebiopsier, 3D-elektriske kortlægning af hjertet samt justering af træningsmængden. Vi er derfor på udkig efter travheste med svingende præstation, der vil kunne indgå i projektet.
Hvis du som dyrlæge, træner eller ejer har kendskab til en aktiv travhest med uforklarlige præstationsproblemer, hører vi meget gerne fra dig (Simon Haugaard mail: Simon.haugaard@sund.ku.dk eller rib@sund.ku.dk eller telefon: 29800763 eller Rikke Buhl telefon: 29217782)
