I artiklen retter vi blikket mod behandling og prognose og deler vores erfaringer med transvenøs elektrisk kardioversion (TVEC) fra Universitetshospitalet for Store Husdyr. Den bygger på et veterinært kandidatspeciale, der i 2025 fulgte op på alle heste, der var behandlet elektrisk for atrieflimmer gennem de foregående syv år.
Atrieflimmer (AF) er den hyppigste patologiske rytmeforstyrrelse hos heste1,2. Tilstanden diagnosticeres især hos sports- og væddeløbsheste, hvor et stort ”atlethjerte”, høj vagal tonus og et forstørret venstre forkammer kan være med til at skabe de elektriske betingelser for, at rytmeforstyrrelsen opstår2,3. Når først hesten har AF, kan forkamrene ikke længere kontrahere koordineret1. Dette reducerer fyldningen af ventriklerne og dermed hjertets slagvolumen med omkring 20 %2. I hvile kan de fleste heste kompensere for dette, men under moderat til hårdt arbejde vil det som regel give nedsat præstation, hurtig udtrætning og sommetider en uhensigtsmæssigt høj hjertefrekvens1,4.
Diagnosen stilles med elektrokardiografi (EKG) (figur 1A). Det klassiske fund er en irregulær (kaotisk) rytme, fravær af normale P-takker og små fibrillationsbølger mellem ventriklernes QRS-komplekser (figur 1B). Hos heste, der skal bruges til væddeløb eller ridning, bør rytmen også vurderes under arbejde1,4. Der skelnes mellem anfaldsvis (paroxysmal) og persisterende AF3. Mens persisterende AF kan behandles med enten medicinsk eller elektrisk kardioversion, findes der endnu ingen behandling for den paroxysmale form hos heste.
Hurtig diagnostik og behandling er afgørende
AF er ikke en statisk tilstand. Når rytmeforstyrrelsen først er etableret, vil den gradvist inducere elektriske, strukturelle og funktionelle ændringer af forkamrene5,6. Disse forandringer gør hjertet endnu bedre til at opretholde rytmeforstyrrelsen. Det vil også sige, at jo længere rytmeforstyrrelsen har været til stede, desto større er risikoen for, at tilstanden vender tilbage efter behandling1,2.
Det er dog ikke alle heste med AF, der nødvendigvis skal behandles. Det kan i visse tilfælde være forsvarligt at afvente behandling af heste uden kliniske tegn. Dette forudsætter, at hesten ikke udvikler meget høje hjertefrekvenser eller farlige ventrikulære rytmeforstyrrelser under arbejde (figur 1C)1,4. Mens det tidligere har været omdiskuteret, hvor stor en sikkerhedsrisiko AF udgør, har ny forskning vist, at AF er overrepræsenteret blandt heste, der kollapser og dør pludseligt under arbejde7. Tilstanden kan altså udgøre en potentiel sikkerhedsrisiko for både hest, rytter og kusk.
Hvad er de kliniske tegn på atrieflimmer?
• Nedsat eller svingende præstation.
• Hurtigere udtrætning under arbejde, forpustethed eller svedudbrud ved lavere belastning end normalt.
• AF har i nogle studier været associeret med lungeblødning og næseblod.
• I sjældnere tilfælde kollaps eller pludselig død under arbejde.
• Nogle heste udvikler aldrig kliniske tegn på AF.
Hvad er transvenøs elektrisk kardioversion?
Transvenøs elektrisk kardioversion er en elektrisk behandling af AF, hvor hjertet stødes tilbage i normal rytme under fuld anæstesi8. Denne behandling foretages på specialiserede centre, og Universitetshospitalet for Store Husdyr er aktuelt det eneste center i Skandinavien, der tilbyder proceduren.
Proceduren starter med, at to elektroder føres ind via halsvenen og placeres hhv. i højre forkammer og i venstre lungearterie under ultralydsvejledning (figur 2A). Placeringen bekræftes med røntgen (figur 2B), og herefter lægges hesten i fuld anæstesi. Elektroderne kobles til en defibrillator, og der gives kontrollerede elektriske stød, som synkroniseres med hjertekamrenes elektriske aktivering (QRS-komplekset) (figur 2C). Der gives først bipolære stød med lavere energi (150-200 J), og om nødvendigt fortsættes gradvist op til 350 J. Formålet er at afbryde de kaotiske elektriske bølger i forkamrene, så sinusknuden igen kan overtage og genetablere normal sinusrytme8,9.
Sammenlignet med medicinsk konvertering er behandlingen mere effektiv8,10 og kræver ikke gentagen administration af ion-kanal-blokkere såsom quinidin-sulfat eller flekanid. Disse lægemidler påvirker ikke kun ion-kanaler i forkamrene, men også ion-kanaler i resten af hjertet og andre organer, hvilket ofte medfører bivirkninger som kolik, diarré, nasalt ødem og i nogle tilfælde alvorlige ventrikulære rytmeforstyrrelser8,11,12. Dette kan undgås med TVEC, der til gengæld kræver specialiseret udstyr, solid erfaring med proceduren og fuld anæstesi. Proceduren er identisk med den elektriske kardiovertering, vi kender fra mennesker, hvor det elektriske stød leveres gennem elektroder placeret på patientens brystkasse. På grund af hestens størrelse er det ikke muligt at levere tilstrækkelig energi via elektroder på thorax, hvorfor vi her placerer elektroderne inde i hjertet.
Hvordan klarer hestene sig efter behandling?
Vi fulgte op på alle heste behandlet for AF med TVEC på Universitetshospitalet for Store Husdyr i perioden 2019-2025. I alt indgik 13 heste: ni varmblodsheste og fire travheste. Medianalderen var 10 år.
Tolv ud af 13 heste blev konverteret til normal sinusrytme under proceduren. Det svarer til en akut behandlingssucces på 92 % og ligger på niveau med større internationale opgørelser, hvor den akutte konverteringsrate typisk er omkring 95 %8,9. Dette er højere end succesraten beskrevet for medicinsk konvertering med quinidin-sulfat, hvor succesraten typisk er omkring 85 %8,12. Ingen af de tolv heste havde bivirkninger ved behandlingen.
Én hest blev ikke konverteret, da den under anæstesien udviklede kliniske tegn forenelige med hjertesvigt, herunder lungeødem og takykardi. Hesten blev derfor aflivet i samråd med ejeren på grund af den alvorlige kliniske tilstand og ringe prognose. Det understreger, at grundig klinisk og ekkokardiografisk vurdering før behandling er afgørende, og at heste med tegn på betydelig underliggende hjertesygdom eller hjertesvigt ikke er gode kandidater til TVEC8.
Hvordan gik det for hestene, der blev behandlet med TVEC på Universitetshospitalet for Store Husdyr?
• 13 heste blev behandlet for AF i perioden 2019-2025.
• 12 ud af 13 (92 %) heste blev konverteret til normal sinusrytme under proceduren uden komplikationer.
• 5 ud af 12 (41 %) heste fik tilbagefald efter en ellers succesfuld behandling.
• Heste med tilbagefald havde haft AF i længere tid før behandling end heste uden tilbagefald.
Tilbagefald er stadig den største udfordring
Opfølgningsdata var tilgængelige for alle 12 heste, der blev konverteret. Hestene blev fulgt i 6-71 måneder efter TVEC med en gennemsnitlig opfølgningstid på 27,7 måneder. Fem ud af 12 heste fik tilbagefald efter en ellers succesfuld behandling. To heste fik tidligt tilbagefald henholdsvis 5 og 6 timer efter proceduren. Tre heste fik tilbagefald efter hjemsendelse. Det betyder, at den samlede tilbagefaldsrate var 41,7 %, hvilket også stemmer overens med tidligere internationale studier8,9. Tidligere studier har desuden ikke fundet en forskel i tilbagefaldsraten mellem elektrisk og medicinsk behandling8.
Denne opgørelse giver også vigtig lokal evidens, der kan bruges til rådgivning af ejere og dyrlæger, når der skal træffes beslutning om behandling af heste med AF. Den akutte kardioversion er som regel succesfuld, men tilbagefald er fortsat en væsentlig klinisk udfordring. Dette problem kendes også fra mennesker med AF13, og der er derfor et stort ønske om at finde nye behandlinger, der kan modvirke tilbagefald. I et nyligt eksperimentelt studie viste vi, at behandling med det velkendte antidiabetiske lægemiddel metformin reducerede modtageligheden for AF hos ellers raske heste, hvor AF var induceret eksperimentelt6. Metformin bruges i dag til heste med equin metabolisk syndrom (EMS). Fremtidige studier vil afklare, om metformin også kan anvendes til at reducere risikoen for tilbagefald hos heste og mennesker med spontant opstået AF.
Længere sygdomsvarighed øgede risikoen for tilbagefald
Heste med tilbagefald havde haft AF i længere tid før behandling end heste uden tilbagefald. Median AF-varighed var 24 uger hos heste med tilbagefald og 8 uger hos heste uden tilbagefald. I praksis betyder det altså, at tidlig diagnostik og hurtig henvisning kan have betydning for den langsigtede prognose.
Forkammerstørrelse forklarede ikke tilbagefaldsrisiko i denne opgørelse. Vi undersøgte nemlig også, om venstre forkammerdiameter, LADmax (500), før behandling var forskellig mellem heste med og uden tilbagefald. Medianmålet var 12,24 cm hos heste med tilbagefald og 11,75 cm hos heste uden tilbagefald, men forskellen var ikke statistisk signifikant. Disse resultater skal tolkes med forsigtighed, da studiepopulationen var lille.
Take-home messages
• AF bør diagnosticeres og udredes tidligt.
• Hvile-EKG bekræfter diagnosen, mens arbejds-EKG er vigtigt for vurdering af behandlingsbehov.
• Transvenøs elektrisk kardioversion (TVEC) er i dag den foretrukne behandling af persisterende AF hos heste og er forbundet med en høj succesrate og få komplikationer.
• Tilbagefald efter behandling er fortsat en væsentlig klinisk udfordring, uanset om kardioversionen foretages medicinsk eller elektrisk.
Hvad betyder det for den praktiserende dyrlæge?
For den praktiserende dyrlæge er det vigtigste budskab, at heste med nyopdaget AF bør udredes og henvises tidligt, særligt hvis de skal anvendes til sport eller væddeløb, og at man aldrig bør anbefale at se tiden an for at afvente spontan kardioversion. Tilstanden bør mistænkes ved auskultation af en irregulær (kaotisk) hjerterytme, men AF-diagnosen kan kun bekræftes med et EKG. Heste med AF, der fortsat skal trænes eller rides, bør altid udredes med blandt andet arbejds-EKG. Hvis behandling er indiceret, er det vigtigt at informere ejeren om både den høje kardioversionsrate og risikoen for tilbagefald.
Referencer
1. Decloedt, A., Van Steenkiste, G., Vera, L., Buhl, R. & van Loon, G. Atrial fibrillation in horses part 1: Pathophysiology. Vet J 263, 105521 (2020). https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2020.105521
2. Reef, V. B. et al. Recommendations for management of equine athletes with cardiovascular abnormalities. J Vet Intern Med 28, 749-761 (2014). https://doi.org/10.1111/jvim.12340
3. Kjeldsen, S. T., Nissen, S. D., Buhl, R. & Hopster-Iversen, C. Paroxysmal Atrial Fibrillation in Horses: Pathophysiology, Diagnostics and Clinical Aspects. Animals (Basel) 12, 698-698 (2022). https://doi.org/10.3390/ani12060698
4. Buhl, R. et al. Effect of induced chronic atrial fibrillation on exercise performance in Standardbred trotters. J Vet Intern Med 32, 1410-1419 (2018). https://doi.org/10.1111/jvim.15137
5. Hesselkilde, E. Z. et al. Longitudinal study of electrical, functional and structural remodelling in an equine model of atrial fibrillation. BMC Cardiovasc Disord 19, 228 (2019). https://doi.org/10.1186/s12872-019-1210-4
6. Haugaard, S. L. et al. Metformin Protects Against Persistent Atrial Fibrillation in an Equine Model. Circ Arrhythm Electrophysiol 18, e013850 (2025). https://doi.org/10.1161/CIRCEP.125.013850
7. Navas de Solis, C., Durando, M., Nath, L. & Durward-Akhurst, S. Exercising electrocardiograms from Thoroughbred racehorses with exercise associated sudden death. Equine Vet J (2026). https://doi.org/10.1002/evj.70166
8. Decloedt, A., Van Steenkiste, G., Vera, L., Buhl, R. & van Loon, G. Atrial fibrillation in horses Part 2: Diagnosis, treatment and prognosis. Vet J 268, 105594 (2021). https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2020.105594
9. McGurrin, M. K. J., Physick Sheard, P. W. & Kenney, D. G. Transvenous Electrical Cardioversion of Equine Atrial Fibrillation: Patient Factors and Clinical Results in 72 Treatment Episodes. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 609-615 (2008). https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2008.0081.x
10. Buhl, R. et al. Atrial fibrillatory rate as predictor of recurrence of atrial fibrillation in horses treated medically or with electrical cardioversion. Equine Vet J 54, 1013-1022 (2022). https://doi.org/10.1111/evj.13551
11. van Loon, G. in Veterinary Clinics of North America – Equine Practice Vol. 35 85-102 (W.B. Saunders, 2019).
12. Decloedt, A. & van Loon, G. Anti arrhythmic drugs before, during and after transvenous electrical cardioversion of atrial fibrillation in horses: Weighing the benefits and risks. Equine Veterinary Education 36, 176-180 (2023). https://doi.org/10.1111/eve.13898
13. Hindricks, G. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 42, 373-498 (2021). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
