Nyt studie undersøger effekten af stamcellebehandling ved immunmedieret keratitis hos heste og peger på et potentiale som alternativ til traditionel behandling.
Af Saphira R. M. Stolberg-Rohr Kristensen, Emma Viola Linnéa Olsson, Gustav Marinus Bang, Slaine Freja Chaimbeul, Tina H. Pihl og Gabriel Cuevas-Ramos, Universitetshospitalet for Store Husdyr, Tåstrup, Københavns Universitet.
Immunmedieret keratitis (IMMK) hos heste er en kronisk, progredierende hornhindesygdom, som kan medføre ubehag og gradvist synstab. Den gængse medicinske behandling er typisk livslang, har ofte begrænset effekt og indebærer risiko for komplikationer, samtidig er den meget afhængig af ejercompliance. Subkonjunktivale injektioner med knoglemarvsderiverede mesenkymale stamceller (BM-MSC) er en ny behandling af IMMK hos heste.
Formål
At undersøge effekten af den traditionelle behandling af heste diagnosticeret med IMMK på Universitetshospitalet i perioden 2015-2024 samt at udføre og evaluere subkonjunktival autolog BM-MSC-behandling hos en hest med IMMK over en syv måneders periode og udvikle en behandlingsprotokol.
Metode
Journal- og spørgeskemadata blev evalueret retrospektivt hos heste diagnosticeret med IMMK. Autologe BM-MSC blev høstet, dyrket og kryopræserveret. Hesten (hoppe, travhest, 14 år) med to års kronisk IMMK modtog fire subkonjunktivale injektioner med 15 millioner BM-MSC med to ugers intervaller. Den kliniske effekt blev fulgt over en syvmåneders periode ved gentagne oftalmologiske undersøgelser og vurderet via modificeret semikvantitativ præklinisk okulær toksikologisk scoring (SPOT).
Resultater
Det retrospektive studie identificerede 29 heste med IMMK. De havde stor risiko for recidiv (76 procent), og 50 procent endte med enukleation eller euthanasi. Tre af de fire subkonjunktivale BM-MSC-injektioner var uden kliniske bivirkninger. Den behandlede hest udviste en moderat, men fluktuerende, klinisk forbedring af det afficerede øje gennem observationsperioden.
Konklusion
Immunmedieret keratitis er karakteriseret ved stor risiko for recidiv med traditionel medicinsk behandling. Subkonjunktival administration af knoglemarvsderiverede mesenkymale stamceller kan i udvalgte tilfælde udgøre et relevant og potentielt omkostningseffektivt alternativ til enukleation hos heste med immunmedieret keratitis, hvor konventionelle behandlingsmetoder ikke har haft tilfredsstillende effekt. For at vurdere behandlingens sikkerhed, reproducerbarhed og langtidsvirkning er yderligere systematiske studier nødvendige.
Introduktion
Immunmedieret keratitis (IMMK) er en kronisk hornhindesygdom hos heste, hvor der endnu ikke er identificeret en ideel behandling.1 Sygdommen beskrives som en ikke-ulcerativ keratopati uden kendt infektiøs årsag1,3,6-8 og betragtes som en paraplydiagnose med 4 subtyper (Tabel 1).1-3,6,8-13,15 Immunmedieret keratitis er rapporteret hos cirka 6,2 procent af heste med øjen-
lidelser,9 og unilaterale tilfælde er hyppigst.2,3,6,8,10,12,13 Sygdommen er desuden kendetegnet ved et kronisk progredierende forløb, som kan være forbundet med smertefulde komplikationer og gradvist synstab.2
Disse forhold gør IMMK til en frustrerende sygdom for både ejer og dyrlæge, og der er behov for mere viden om sygdommen og udvikling af bedre behandlingsmuligheder.
Dette studie er udført som et veterinært specialeprojekt på Københavns Universitet i 2025. Studiet bestod af to dele. En kasuistik, hvor en hest med IMMK blev behandlet med stamceller og fulgt i syv måneder for at vurdere effekten. Samt et retrospektivt observationelt studie for at beskrive den typiske IMMK og vurdere effekten af traditionel behandling.
»Subkonjunktivale BM-MSC-injektioner fremstår som en sikker eksperimentel behandlingsmulighed ved tæt monitorering.«
Saphira R. M. Stolberg-Rohr Kristensen, Emma Viola Linnéa Olsson, Gustav Marinus Bang, Slaine Freja Chaimbeul, Tina H. Pihl og Gabriel Cuevas-Ramos, Universitetshospitalet for Store Husdyr, Tåstrup, Københavns Universitet.
Immunmedieret Keratitis
Immunmedieret keratitis er karakteriseret ved varierende grad af corneal opacitet og vaskularisering med ingen til let smertereaktion.1,3,6,8,9 Selvom spontan remission kan forekomme, er IMMK generelt en progressiv sygdom med høj risiko for recidiv
(10-30 procent), som typisk forekommer en til tre gange årligt.2,3 Recidiv både under og efter medicinsk behandling1,6 samt sekundære komplikationer som cornea-
sår og uveitis er velbeskrevet i litteratur-en.1,2,9,13
Den underliggende ætiologi og patogenese ved IMMK er endnu ikke fuldt kortlagt og kan variere mellem undertyperne.2,3,12 Flere studier har påvist autoantigener i cornea hos patienter med IMMK.3,10,12,13 Inflammationsresponset i cornea kan også være relateret til immunologiske krydsreaktioner,3,4 eksempelvis ved Leptospira infektion i øjet.3 Desuden er malign transformation (neoplasi) i forbindelse med kronisk inflammation rapporteret i human medicin,11 lige så vel som IMMK hos hest11,16 og keratoconjunctivitis sicca hos hund.17
Race, køn og alder: Ingen tydelig disponering.
Sæsonvariation: 69% blev diagnosticeret i vintermånederne (november–marts).
Kliniske fund: Corneal opacitet: 100%. Respons på OIT: 100%. Vaskularisering: 88%. Smerte: oftest mild eller fraværende.
Sygdomsforløb: Kroniske tilfælde: 93%. Recidiv: 76%. Recidiv inden for det første år: 71%.
Sekundære komplikationer: Corneal ulcus: 52%. Uveitis: 24%. Bivirkninger til OIT: 31%.
Adfærdsændringer: Frygtsom eller nedstemt: 24%.
Ejerudfordringer: Behandlingsfrekvens: 64%. Økonomi: 60%.
Prognose: Nedsat behandlingseffekt ved recidiv: 41%. Enukleation eller eutanasi: 50%. Median tid til enukleation/eutanasi: 14 måneder. Relativ risiko for enukleation/eutanasi ved multiple tilbagefald: 3 gang højere.
OIT: Okulær immunterapi.
Tabel 2: Nøglefund fra det retrospektive studie af 29 heste diagnosticeret med immunmedieret keratitis på Universitetshospitalet for Store Husdyr.
Diagnostik
Diagnosen IMMK stilles primært på det kliniske sygdomsbillede og udelukkelse af differentialdiagnoser.2,3,4,710,20 Corneaforandringer har ofte været til stede forud for præsentation,2,3,6 og respons på antiinflammatoriske eller immunsuppressive præparater understøtter diagnosen,3,4 men kan være risikabel ved infektion.4,18
Behandling
Den nuværende medicinske behandling, okulær immunterapi (OIT), er hovedsageligt symptomatisk og kræver ofte langvarig eller livslang daglig behandling.2
Behandlingen stiller derfor betydelige krav til ejercompliance. Overordnet har behandlingen til formål at dæmpe det inflammatoriske respons og omfatter typisk anvendelse af NSAIDs, glukokortikoider og andre immunsuppressive midler som Cyclosporin A (CsA).19,25 I mange tilfælde ses der tilfredsstillende resultater af denne behandling.9 Jo dybere IMMK-læsionen er, jo ringere effekt vil behandlingen have,2 og i nogle tilfælde kan selv kirurgiske behandlingsmetoder være utilstrækkelig.18
Superficiel keratektomi3,6,10,20 og CsA-implantater8,9,14,24,27 anvendes som kirurgiske behandlingsmuligheder ved IMMK. Begge kan give klinisk forbedring, men er forbundet med risiko for komplikationer (infektion, afstødning af implantat)12,20 og varierende effekt9,14,8.
Stamcellebehandling ved Immunmedieret Keratitis
Subkonjunktival injektion med autologe BM-MSC, ofte omtalt som stamcellebehandling, er en nyere behandlingsmulighed inden for veterinær oftalmologi.5,6 Studier indikerer, at MSC-injektioner i doser mellem 2,5 og 15 millioner celler pr. behandling er sikre, tolereres fint af patienten1,6,30 og kan have en positiv effekt ved IMMK hos hesten.1,6 Disse MSC er multipotente celler, som kan differentiere til forskellige bindevævscelletyper,6,28,29 og som har immunmodulerende egenskaber.1,6,29-36 De anses derfor som en alternativ behandlingsmulighed ved immunrelaterede sygdomme.1,6,28,30
Retrospektivt Studie
Det retrospektive studie omfattede 29 heste diagnosticeret med immunmedieret keratitis (IMMK) på Universitetshospitalet for Store Husdyr (UHSH) fra 2015 til 2024, hvor 25 ejere besvarede spørgeskemaet, og fire gik tabt til opfølgning (Tabel 2). Populationen bestod overvejende af varmblodsheste (69 procent) og vallakker (62 procent) med en medianalder på 11 år ved diagnosetidspunkt. Klinisk var IMMK kendetegnet ved corneal opacitet (100 procent), kronisk forløb over tre måneder (93 procent) og vaskularisering af cornea (88 procent). Der sås et markant sæsonmønster, idet 69 procent blev diagnosticeret i de kolde måneder november–marts. De fleste heste (86 procent) havde været udsat for mindst én potentiel stressfaktor seks måneder op til diagnose, herunder stævnedeltagelse (37,9 procent), anden sygdom/skade (44,8 procent) samt ændringer i opstaldning (24,1 procent) eller foldkammerater (27,6 procent). Behandlingerne fulgte en standardiseret protokol med topikal dexamethason, gradvis nedtrapning og langvarig behandling med ciclosporin A (Optimmune Vet).
Komplikationer var hyppige og forekom hos 65,5 procent af hestene og omfattede corneal ulcus (52 procent), bivirkninger til okulær steroidbehandling (31 procent), sekundær uveitis (24 procent) og bivirkninger til OIT (31 procent). Recidiv sås hos 76 procent af hestene, og 71 procent fik første recidiv inden for det første år efter diagnose. Blandt de 18 heste med fuld opfølgning endte 50 procent med enukleation (33 procent) eller aflivning (17 procent) pga. IMMK, mens de resterende 50 procent bevarede synet i observationsperioden. Heste med flere recidiver havde en 3,1 gange højere relativ risiko for enukleation eller aflivning sammenlignet med heste med højst ét tilfælde af recidiv. Ejercompliance var generelt god, idet 60 procent vurderede daglig øjenmedicinering som meget let, mens 64 procent angav behandlingshyppighed og 60 procent økonomi som væsentlige udfordringer (Tabel 2).
Kasuistik – Stamcellebehandling
Kasuistikken omhandler en 14-årig travhoppe anvendt som undervisningshest ved UHSH. To år inden stamcellebehandlingen blev påbegyndt, blev IMMK diagnosticeret og medicinsk behandlet på højre øje. Øjet var karakteriseret ved corneal opacitet og vaskularisering, og hesten havde ingen smertetegn fra øjet (Figur 1).
Stamcellekultur
Travhoppen blev sederet til stående procedure, og knoglemarv blev aseptisk aspireret ved anvendelse af en Jamshidi-knoglemarvsbiopsinål (Figur 2). Aspiratet blev opsamlet i sterilt fosfatbufferet saltvand (PBS) tilsat 15.000 IU heparin. I LAF-bænk blev knoglemarvsaspiratet separeret ved Ficoll-gradientcentrifugering, hvorfra det mononukleære cellelag blev isoleret.
De mononukleære celler blev udsået i T75-vævskulturflasker med lav-glukose DMEM suppleret med FBS og antibiotika. Cellerne blev inkuberet og monitoreret for konfluens og kontamination. Ved 80 procent konfluens blev cellerne enzymatisk løsnet med trypsin-EDTA, passageret til nye T75-flasker og efter yderligere vækst høstet, optalt og kryopræserveret i vials. Vials med celler fra passage 2 (P2) blev nedfrosset ved –70 °C før langtidsopbevaring i kryogen tank. Forud for anvendelse blev indholdet optøet, centrifugeret, cellerne vasket i PBS og resuspenderet i autolog serum, hvorefter de blev optalt før injektion.
Subkonjunktival Injektion med Stamceller
Forud for hver injektion blev hesten sederet til stående procedure, og højre auriculopalpebrale samt supraorbitale nerve blev blokeret. Øjet blev rengjort med klorhexidin 0,05 procent opløsning. Cornea blev dryppet med Mydrane, som både indeholder lidocain og phenylephrin. Derudover modtog hesten flunixin intravenøst. En BM-MSC-serumblanding på 0,4 mL svarende til 15 millioner P2 BM-MSC blev injiceret tre til fire steder i højre dorsale bulbære konjunktiva med en 25G kanyle (Figur 3). Efterfølgende blev ofloxacin (Oflex®) administreret topikalt. I alt blev der givet fire injektioner med mindst to ugers interval.
Monitorering
Efter hver BM-MSC-injektion blev øjet klinisk evalueret dagligt i fire dage samt efter syv dage. Fuld oftalmologisk undersøgelse og scoring via modificeret semikvantitativ præklinisk okulær toksikologisk scoring (SPOT)1 blev udført 14 dage efter hver injektion og derefter månedligt. Øjet blev desuden kontrolleret dagligt af staldpersonalet under fortsat daglig topikal behandling med ciclosporin øjensalve (Optimmune® Vet.)25
Effekt og Komplikationer
Corneal opacitet og vaskularisering var reduceret fra SPOT-score seks til tre 14 dage efter første injektion. Efter anden injektion opstod moderat palpebral hævelse, konjunktival hyperæmi, nedsat cilievinkel og blefarospasme (SPOT-score 10), som responderede godt på behandling med topikal Atropin, Dexamethason og Chloramphenicol, samt intravenøs Flunixin 1,1 mg/kg. Et mildt inflammatorisk respons blev ligeledes observeret efter tredje injektion. Profylaktisk antiinflammatorisk behandling blev derfor givet ved fjerde injektion. SPOT-scoren steg kortvarigt til syv efter fjerde injektion, men faldt derefter gradvist til tre. Mild til moderat konjunktival blødning forekom desuden efter flere injektioner, men ophørte spontant (Figur 4). Efterfølgende er øjet fortsat i behandling med Ciclosporin (Optimmune) hver anden dag uden forværring eller genopblusning i cirka et år. Efter næsten 23 måneder ses der dog en mild forværring med behov for daglig behandling med dexamethason igen.
Diskussion og Perspektivering
I kasuistikken observeredes moderat, men fluktuerende klinisk forbedring efter BM-MSC-behandling. Det kan ikke udelukkes, at sygdommens naturlige fluktuation eller den samtidige medicinske behandling har påvirket behandlingsresultatet. De fluktuerende resultater adskiller sig fra mere stabile behandlingsforløb beskrevet i tidligere studier.1,6 Et begrænset behandlingsrespons kan bl.a. være relateret til dybden af IMMK-læsionen.6 Behandlingen i denne kasuistik blev udført på en kronisk IMMK-case, hvilket kan have påvirket responset negativt. Potentielt vil tidligere intervention i sygdomsforløbet samt anvendelse af friskdyrkede celler forbedre prognosen.
Subkonjunktivale BM-MSC-injektioner fremstår som en lovende behandlingsmulighed1,6,28,30. Studier med større patientpopulationer er fortsat nødvendige for at afklare patientselektion, optimal dosering, behandlingsinterval og prognose. Fremtidige studier bør ligeledes belyse ætiologi, patogenese og recidivmønstre ved IMMK for at understøtte udviklingen af effektive behandlingsstrategier, kunne tilbyde evidensbaseret rådgivning og forbedre velfærden for afficerede heste.
Konklusion
IMMK hos hest er en kronisk, recidiverende lidelse. Langtidsprognosen er ofte dårlig, idet størstedelen oplever recidiv, og omkring halvdelen ender med enukleation eller aflivning. Fundene peger samtidig på en mulig betydning af sæson- og managementrelaterede faktorer for sygdomsudviklingen.
Subkonjunktivale BM-MSC-injektioner blev i denne kasuistik administreret fire gange til en hest diagnosticeret med kronisk IMMK. Dette resulterede i moderat klinisk forbedring uden alvorlige bivirkninger. Subkonjunktivale BM-MSC-injektioner fremstår som en sikker eksperimentel behandlingsmulighed ved tæt monitorering, og kan tilbydes i selekterede tilfælde på UHSH, hvor vi har erfaring og laboratoriefaciliteter til stamcellebehandling.
